【正文】 半里未盡之邪?！　? 湯方釋義　　柴胡桂枝干姜湯，由柴胡、黃芩、桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成。少陽(yáng)主膽和三焦，邪入少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，津液被傷，則見(jiàn)口渴；三焦決瀆失職，水飲內(nèi)結(jié)，氣化失司，則見(jiàn)小便不利；水飲結(jié)于胸脅則胸滿微結(jié)；邪熱與水飲郁結(jié)在里，不能外達(dá)而上蒸則頭汗出；水飲雖結(jié)未及于胃則不嘔。前者為外感傷寒病而設(shè)，后者為內(nèi)傷雜病而立，而兩者之間又存在著密切聯(lián)系。臨床應(yīng)用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對(duì)糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。臨床不但可見(jiàn)肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且常常見(jiàn)到腹脹便溏的脾胃虛寒證。 3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整 關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫(xiě)道：余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。所以劉渡舟教授認(rèn)為，陽(yáng)明主闔，其大便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽(yáng)病提綱證的第一證。既然是少陽(yáng)兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽(yáng)主證，作為病在少陽(yáng)的證據(jù)，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。此與太陽(yáng)病提綱證未言發(fā)熱意義相同。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見(jiàn)劉老對(duì)醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證，少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。該方歷代均被認(rèn)為是治療少陽(yáng)兼水飲的方劑，但臨床應(yīng)用者寥寥無(wú)凡，其效果也不能令人滿意。劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內(nèi)涵與應(yīng)用 劉渡舟教授（1917－2001），為我國(guó)已故著名中醫(yī)學(xué)家，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批中醫(yī)博士生導(dǎo)師。后世歷來(lái)對(duì)厥陰病概念不清，治療厥陰病的方藥則更含糊，但認(rèn)為烏梅丸是治療厥陰病之方，看法是一致的，其方藥組成特點(diǎn)是寒熱并見(jiàn)，其主要適應(yīng)證特點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜。當(dāng)知《傷寒論》的六經(jīng)不是《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)，而是八綱加入半表半里理念形成的六經(jīng)，在半表半里病位有陽(yáng)證、陰證，陽(yáng)證為少陽(yáng)病，陰證為厥陰病?！磦摗怠罚嗣裥l(wèi)生出版社，1987) 。近7日來(lái)覺(jué)口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，即來(lái)月經(jīng)，色鮮紅，氣腥量少，小便不利，便時(shí)尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脈弦數(shù)。(孟永利《傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用》，學(xué)苑出版社，1998)。病6日，服西藥未效，刻下往來(lái)寒熱，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿，上腹揉按有水聲，小便不利，舌淡紅，苔白滑、脈弦細(xì)。多次心電圖顯示：VV5 ST下降，T波低平?！　∷摹呐R床治驗(yàn)解　　例1．李某，女，88歲。半表半里有陰證、陽(yáng)證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽(yáng)證，又稱為少陽(yáng)病，很顯然柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證，當(dāng)屬厥陰病。瘧病是往來(lái)寒熱為特點(diǎn)的疾病，柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)于寒多熱少，或但寒不熱之瘧疾，說(shuō)明該方重在溫下祛寒。這里的微結(jié)，是針對(duì)大陷胸湯證說(shuō)的，即是說(shuō)此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)如石硬為陽(yáng)明證者顯異。汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔?？芍〔窈鷾珡年?，是適應(yīng)治療半表半里陽(yáng)證，從陽(yáng)則適應(yīng)治療半表半里陰證。而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請(qǐng)教本方的運(yùn)用時(shí)，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見(jiàn)陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰?！夺t(yī)宗金鑒》提出是柴胡、桂枝合劑，提示了本方適應(yīng)于半表半里證，但認(rèn)為散結(jié)不在干姜而在牡蠣，輕視干姜易生姜?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為：少陽(yáng)表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。黃芩苦寒，伍干姜之辛溫以理微結(jié)?！　∫?、從方藥組成解：　　柴胡桂枝干姜湯的組成為：柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)三兩，甘草(炙)二兩。要明了這一問(wèn)題，宜從四個(gè)方面解析。栝樓根之潤(rùn)得牡蠣之收能滋液解渴。原有人參補(bǔ)中、大棗致壅滿均非微結(jié)所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝樓湯證、氣上沖有微結(jié)或外不和者。認(rèn)為本方是由小柴胡湯變化而來(lái)，諸家看法是一致的。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來(lái)，由以上各家對(duì)其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里。經(jīng)方大師胡希恕一語(yǔ)道破了其機(jī)關(guān)，在所著《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽(yáng)病篇講解，當(dāng)講解柴胡桂枝干姜湯方證時(shí)明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽(yáng)之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽(yáng)證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C。是說(shuō)傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉(zhuǎn)入少陽(yáng)柴胡湯證，醫(yī)者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去，但呈現(xiàn)微結(jié)。心煩，為上有熱。瘧病》附方(三)：柴胡桂姜湯方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效?！　∪?、從六經(jīng)提綱解　　經(jīng)方家認(rèn)為：六經(jīng)來(lái)自八綱，即人體病位表、里、半表半里的病性分陰陽(yáng)。柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證已如上述：治瘧多寒，微有熱，或但寒不熱、往來(lái)寒熱、心煩等，更值得注意的是該方有桂枝可降沖逆，有花粉、生牡蠣可滋津、斂津止消渴，用干姜溫下寒、黃芩清上熱，是治療厥陰病典型的方藥，而臨床用其治療厥陰病常能取效。時(shí)心前區(qū)發(fā)緊，或胸悶、心悸，手足涼，口干，腰酸，乏力，頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈雙側(cè)反關(guān)，時(shí)結(jié)?！　±?．王某，1955年8月19日初診。服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。停經(jīng)5月，多白帶，無(wú)妊娠現(xiàn)象。(李培生等《高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書(shū)諸家認(rèn)為本方證病位在半表半里看法是一致的，但歷來(lái)受以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》的影響，總認(rèn)為半表半里為少陽(yáng)，小柴胡湯證為少陽(yáng)病代表，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來(lái)，故認(rèn)為仍屬少陽(yáng)，其原因是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)不明。這里對(duì)比一下烏梅丸的方證更可明了。既往人們可據(jù)條文所述癥狀運(yùn)用本方，且廣泛應(yīng)用于治療感冒、瘧疾、肝炎、冠心病、內(nèi)分泌紊亂、婦科病、慢性腎炎、前列腺炎等病，當(dāng)辨明本方所屬厥陰后，則進(jìn)一步明了其方義，將更能廣泛地、準(zhǔn)確地運(yùn)用于臨床，同時(shí)可進(jìn)一步解析厥陰病的其他方證，更能進(jìn)一步清楚厥陰病的實(shí)質(zhì)。柴胡桂枝干