【正文】 民醫(yī)療保障項目的障礙。另外，如CT等設(shè)備的擁有率，中國的一些城市也超過歐美主要大都市的水平。這當(dāng)然是應(yīng)該肯定的。在過去十幾年里，衛(wèi)生系統(tǒng)的大型醫(yī)療儀器設(shè)備更新?lián)Q代很快，醫(yī)療設(shè)備明顯改善。據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，在上海，一些抗生素藥的有效率已經(jīng)從20年前的90％跌到20％以下 “病菌耐藥性的罪魁禍?zhǔn)祝簽E用抗生素”。與“大處方”相連的一個表現(xiàn)是抗生素濫用和注射濫用。又據(jù)世行的另一份報告 世界銀行：《中國的農(nóng)村衛(wèi)生工作：多重挑戰(zhàn)》，2004。過度醫(yī)療服務(wù)不僅導(dǎo)致有限資源的浪費，而且還會造成對消費者健康的損害。這一部分既關(guān)心造成效率和公平問題的直接原因，更要分析深層次的影響因素。為什么經(jīng)濟(jì)底子厚了、花錢多了，但衛(wèi)生狀況卻改善不大甚至不如以前了？對于這個問題，需要進(jìn)行深入分析。例如，衛(wèi)生部在1990制定了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的最低限標(biāo)準(zhǔn)，要求貧困縣的“安全飲用水”普及率達(dá)到60％，集資醫(yī)療保健覆蓋率達(dá)到50％以上，嬰兒死亡率每5年遞減20％（％），孕產(chǎn)婦死亡率每5年遞減30％（％）等指標(biāo)均未完成。 。同城市一樣，農(nóng)村居民中收入越低的群體，醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重越高?！兜诙螄倚l(wèi)生服務(wù)調(diào)查》（1998年）分別考察了城市和農(nóng)村不同收入組的平均收入、平均消費支出及其醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出。（四）社會反映中國醫(yī)療費的增長速度快于居民的收入增長速度，超過了居民的經(jīng)濟(jì)或心理承受能力，導(dǎo)致社會普遍反映“看病貴、看病難”。但八十年代后期，血吸蟲病重新出現(xiàn)。由外國傳入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人數(shù)以30％的速度上升。但是，最近的一些趨向十分令人不安。第五次人口普查資料表明。高收入國家的嬰兒死亡率只下降了9個基點，是因為再降的空間實在太小了。再看嬰兒死亡率，在1980年，亞太地區(qū)各國都比中國低，但到1998年，還有三個國家（韓國、馬來西亞、斯里蘭卡）的下降幅度比中國大。但是，王紹光教授（2003）的研究清楚地表明，如此輝煌的成就主要是在八十年代以前取得的，八十年代以后，人口健康狀況的改善不大。其二，正如WHO報告本身指出的那樣，現(xiàn)行評估方法只考慮衛(wèi)生系統(tǒng)的現(xiàn)狀和流量，沒有考慮歷史的決定和資源投入可能對現(xiàn)行衛(wèi)生系統(tǒng)效率的影響。相反，我們認(rèn)為，《2000年世界衛(wèi)生報告》不是低估了、而是高估了中國衛(wèi)生系統(tǒng)的效率和公平性，特別是可能嚴(yán)重高估了根據(jù)健康水平估算的績效。其它發(fā)展中人口大國如巴基斯坦、印度尼西亞、埃及、墨西哥都排在中國前面。按照世界衛(wèi)生組織的估計，中國衛(wèi)生進(jìn)展總體得分排在132位，與孟加拉（131位）和巴基斯坦（133）等發(fā)展中國家為伍。首先，該報告用健康水平、公平性和反應(yīng)性三組結(jié)果指標(biāo)，對各國衛(wèi)生系統(tǒng)的各方面進(jìn)展進(jìn)行打分，并綜合得出總體成績。在很長一段時期里，廣大居民，尤其是農(nóng)村居民無需支付高額費用就能享受到基本衛(wèi)生保健服務(wù)。對于改革開放以前中國衛(wèi)生領(lǐng)域取得的成就，世界衛(wèi)生組織更是不遺余力地向全世界，特別是發(fā)展中國家推廣。中央和省級的計劃部門繼續(xù)優(yōu)先增加對醫(yī)院的投資，衛(wèi)生總費用的格局并沒有完全支持“預(yù)防第一”和“人人健康”的全國性政策目標(biāo)。1992年，世界銀行完成了對中國衛(wèi)生部門的第二個考察報告《中國：衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長期問題與對策》 世界銀行中蒙局環(huán)境、人力資源和城市發(fā)展業(yè)務(wù)處，《中國：衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長遠(yuǎn)問題與對策》， 北京：中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，1994年。（二）國際組織的評價在1980年代初和1990年代初，世界銀行對中國衛(wèi)生部門進(jìn)行了專門考察，并提交了研究報告。在中等發(fā)展國家中，中國的人均衛(wèi)生投入較高，人均預(yù)期壽命也較高，有人可能由此認(rèn)為，中國的衛(wèi)生投入是很有效的。當(dāng)然，按照現(xiàn)有的購買力平價數(shù)據(jù)對發(fā)展中國家的衛(wèi)生費用進(jìn)行折算，存在著不同程度的高估問題 據(jù)估計（余芳東，2004），亞洲國家的折算數(shù)比實際數(shù)高28％，非洲國家平均高44％。替代的辦法是，按照購買力平價將各國的衛(wèi)生支出進(jìn)行換算。兩國人均衛(wèi)生投入的差距是事實，這種差距基本上是由兩國間的經(jīng)濟(jì)差距以及衛(wèi)生投入的收入彈性造成的，因此，如前文所述，對貧富懸殊的國家的衛(wèi)生投入進(jìn)行國際比較，沒有什么實用的政策含義。這一自我評價是存在問題的，下面對其進(jìn)行詳細(xì)分析。由于資料的限制，這里的評價主要針對健康促進(jìn)目標(biāo)。綜上所述，歷史和國際比較顯示，中國在衛(wèi)生事業(yè)中的公共投入確實很低的，不過，與早期一些新型工業(yè)化國家（如1990年代的韓國和墨西哥）的實踐以及目前社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)娜丝诖髧那闆r相比，差距不是很大。但是，如果按照衛(wèi)生部綜合醫(yī)院住院病人藥費所占比重（見《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2003》，表414）將有關(guān)年份的住院藥費包括在內(nèi)，那么，％％。按照中國衛(wèi)生總費用核算小組的劃分和測算，中國衛(wèi)生總費用主要用于治療保健服務(wù)和藥品。表4：2001年中等發(fā)展國家在衛(wèi)生中的公共投入情況國家人文發(fā)展排位衛(wèi)生總費用占GDP的百分比公共投入占衛(wèi)生總費用的百分比俄羅斯8巴西10中國47印尼55印度70孟加拉826個中等發(fā)展中人口大國的平均值83個中等發(fā)展中國家的平均值注：各國的人文發(fā)展指數(shù)排序是指在83個中等發(fā)展中國家中的位置。據(jù)OECD的衛(wèi)生統(tǒng)計資料（OECD Health Data 2001），1990年代OECD成員國公共投入占衛(wèi)生總費用的比重平均在70％以上，其中只有3個國家的公共投入份額一直低于50％，它們是韓國（％％）、墨西哥（％％）和美國（％％）。據(jù)《中國衛(wèi)生總費用研究報告》（第17頁），在1990～2002期間，％％，降低了27個百分點；％％。第三，病人自費的絕對數(shù)額及其占衛(wèi)生總費用的比重都在上升，％％，24年增加了近38個百分點。具體來看，從1978年到1985年，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用比重還在不斷上升，7年間增加了6個多百分點；但是，從1985年到2002年，政府投入的份額不斷下降，其中20世紀(jì)80年代后期和90年代前期下降速度最快。二、中國衛(wèi)生投入的結(jié)構(gòu)及其變化本部分討論中國衛(wèi)生總費用的來源結(jié)構(gòu)和流向構(gòu)成。而且，與其他人口大國相比，近年來中國的衛(wèi)生總費用占GDP的份額是在較高的基數(shù)上快速增長。由于巴勒斯坦占領(lǐng)區(qū)等三國的資料不全，本報告只在其余83個國家的范圍內(nèi)進(jìn)行比較分析。下面本報告就將中國的衛(wèi)生支出占GDP的比重與其他中等發(fā)展國家，特別是其中的人口大國，進(jìn)行一個比較。因此，將收入差別過大的兩個國家的衛(wèi)生支出份額進(jìn)行比較，是沒有多大價值的。特別是近10年來，衛(wèi)生總費用增長的勢頭更為迅猛。第二個階段是1995～2002年，％，同期，％。表1：1978～2002年中國衛(wèi)生總費用變化情況年份衛(wèi)生總費用（當(dāng)年價,億元）GDP（當(dāng)年價,億元）衛(wèi)生總費用占GDP比重（％）人均衛(wèi)生總費用（當(dāng)年價,元）1978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002資料來源：中國衛(wèi)生總費用核算小組（2004）。在本報告中，這三個詞組可以互換使用。但是，官方報告宣稱，中國以較少的衛(wèi)生資源，維護(hù)了較高的國民健康水平。現(xiàn)有的一些研究（如王紹光，2003）初步表明，在中國的衛(wèi)生總投入已較高的同時，衛(wèi)生系統(tǒng)存在嚴(yán)重的效率和公平問題。一、中國衛(wèi)生投入的水平和趨勢根據(jù)社會再生產(chǎn)和國民經(jīng)濟(jì)核算理論，全社會的衛(wèi)生總投入必然等于衛(wèi)生總支出或衛(wèi)生總費用?？梢?。％％。由上分析可知，改革開放以來，中國國民經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速增長，同時，全社會的衛(wèi)生總投入以更快的速度攀升。一般來說，只有富國才能將很大一部分財富用于衛(wèi)生服務(wù)，窮國只能拿出很少一部分資源用于衛(wèi)生服務(wù)。其中，高等人文發(fā)展國家有55個，中等和低等分別有86和34個；中國位居第104位，是一個中等人文發(fā)展國家。按照人文發(fā)展指數(shù)排位，在有可比資料的83個中等發(fā)展國家 根據(jù)UNDP (2003)的分組，中等發(fā)展國家應(yīng)有86個。另外，在6個人口過億的發(fā)展中大國中，中國的衛(wèi)生總費用所占份額低于位居第10位的巴西，但與位居第8位的俄羅斯相當(dāng)，并高于其余三個位次較低的國家?？傊?，歷史和國際比較都表明，現(xiàn)在中國衛(wèi)生總費用占國民收入的比重已經(jīng)較高了，而且，大基數(shù)伴隨著高增速。第一，政府衛(wèi)生投入的絕對數(shù)逐年增加，但占衛(wèi)生總費用的比重在不斷下降：％％，24年下降了17個百分點。在1980年代后期和1990年代前期政府份額高速下降的同時，社會性投入的份額有所上升；1990年代中期以來社會性投入份額持續(xù)下降，不過，近年來社會性支出比重似乎有上升的勢頭。其中公共投入包括政府衛(wèi)生投入、社會保障投入和國際援助；私人投入包括個人現(xiàn)金衛(wèi)生投入、私人健康保險、私營企業(yè)衛(wèi)生投入、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)投入、私人開業(yè)(醫(yī))初始投資和醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算外基本建設(shè)投入。無論是與發(fā)達(dá)國家（以O(shè)ECD國家為代表）還是與中等發(fā)展國家（以人文發(fā)展指數(shù)為劃分標(biāo)準(zhǔn)）相比，中國衛(wèi)生總費用的公共投入部分都是比較低的。顯然，中國在衛(wèi)生中的公共投入份額也低于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)膰业钠骄鶖?shù),不過，很接近6個人口大國的平均值。其中，治療保健服務(wù)又細(xì)分為住院服務(wù)和門急診服務(wù)，住院服務(wù)包括了住院藥品服務(wù)。門診醫(yī)藥用品所占比重略有下降，％％。需要指出的是，為了解決藥費份額過高的問題，2000年7月韓國開始實行醫(yī)藥分家的改革。按照WHO（2000