【正文】 你單位在使用、營業(yè)中應當遵守《中華人民共和國消防法》及其他有關消防法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，保證消防安全。 2020 年 6 月 1 日 被檢查單位主管人員（簽名）： 李 XX 2020 年 6 月 2 日 一式兩份，一份交申請單位，一份存檔。 2020 年 5 月 30 日 被檢查單位負責人（簽名）： 李 XX 2020 年 5 月 30 日 檢查民警（簽名）： 陳 XX、王 XX 2020 年 5 月 30 日 一式兩份，一份交被檢查單位，一份存檔。 范例 四 公安派出所日常消防監(jiān)督檢查記錄 編號 :（公園所） ［ 2020］第 69 號 單位名稱 南寧市 XX 中學 主要負 責人 李 XX 地 址 南寧市 XX 路 XX 號 單位性質 學校 建筑面積 8000 ㎡ 建筑層數(shù) 1— 6 層 建筑高度 25 米 監(jiān)督檢查 人員（簽名） 王 XX 周 XX 單位主管人員（簽名） 檢查日期 2020． 5． 9 檢查內(nèi)容和情況記錄 單位履行消防安全職責情況 合法性 建筑物是否通過消防驗收： √ 否 □ 是 文號 建筑物是否進行消防竣工驗收備案： √ 否 □ 是 備案號 公眾聚集場所是否通過投入使用、營業(yè)前消防安全檢查：√ 否 □ 是 文號 消防安全管理 消防安全制度： √ 有 □無 □不全 員工消防安全教育培訓： √ 組織開展 □未組織開展 防火檢查： √ 組織開展 □未組織開展 滅火和應急疏散預案： √ 有且組織演練 □有，未演練 □無且未演練 □無，組織演練 生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營易燃易爆危險品的場所與居住場所設置在同一建筑物內(nèi)： □是 √ 否 其他情況： / 建筑防火 消防車通道： □無 √ 暢通 □被堵塞、占用 疏散通道、安全出口： □暢 通 □堵塞 √ 鎖閉 防火門： √ 完好有效 □常閉式防火門常開 □損壞 疏散指示標志： √ 完好有效 □損壞 □缺少 應急照明： √ 完好有效 □損壞 □缺少 其他情況： 消防設施 室內(nèi)消火栓：□未設置 √ 完好有效 □損壞 □無水 □配件不齊 滅火器： □未配置 √ 完好有效 □失效 建筑消防設施：□定期檢測并記錄 √ 未定期檢測 □無記錄 物業(yè)服務企業(yè)對管理區(qū)域內(nèi)共用消防設施是否維護管理：□是 √ 否 村 (居 )民委員會履行消防安全職責情況 消防安全管理人： □確定 □未確定 消防安全工作制度： □有 □無 □不全 防火安全公約： □有 □無 □不全 消防宣傳教育： □開展 □未開展 防火安全檢查： □開展 □未開展 消防水源、消防車通道、消防器材： □維護管理 □未維護管理 多種形式消防組織： □建立 □未建立 責令改正情況 下發(fā)《責令改正通知書》編號： （ 公園所 ） [2020]第 26 號 移 送消防機構處理的內(nèi) 容 發(fā)現(xiàn)的下列第 1/ 項消防安全違法行為，移送公安機關消防機構依法處理： √ 建筑物未依法通過公安機關消防機構消防驗收，擅自投入使用； □ 建筑物未進行竣工驗收備案，擅自投入使用； □ 公眾聚集場所未依法通過使用、營業(yè)前消防安全檢查，擅自投入使用、營業(yè)。 處理情況 對逾期不改正的違法行為，將依法予以行政處罰。 消防監(jiān)督檢查員（簽名）： 李 XX、張 XX 被檢查單位主管人員（簽名）： 陳 XX 一式兩份，一份交被檢查單位，一份存檔。 范例 三（一） 消防監(jiān)督檢查記錄 （其他形式消防監(jiān)督檢查適用） 編號： （青秀） ［ 2020］第 31 號 被檢查單位名稱： XX展覽館 檢查時間： 2020 年 9 月 26日 9 時 檢查類型： □對舉報投訴的檢查 √ 大型群眾性活動舉辦前的檢查 □建設工程施工工地檢查 □責令限期改正復查 □ 申請恢復施工、使用、生產(chǎn)、經(jīng)營的檢查 □申請解除臨時查封的檢查 □其他檢查 發(fā)現(xiàn)的違法行為及火災隱患 活動使用的建筑物（場所）未經(jīng)消防驗收，擅自投入使用； 未制定滅火和應急疏散預案并組織演練； 活動現(xiàn)場未配備滅火器材； 活動現(xiàn)場 3 號安全出口被封閉。 范例 二（一） 消防監(jiān)督檢查記錄 編號： （青秀） ［ 2020］第 36號 檢查形式： √ 消防監(jiān)督抽查 □ 公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查 被檢查單位（場所）名稱： XXX大酒店 地 址： 南寧市 XX路 XX號 消防安全責任人： 趙 XX 電話： 139771XXXXX 消防安全管理人： 劉 XX 電話： 139771XXXXX 聯(lián)系人： 李 X 電話： 139771XXXXX √ 消防安全重點單位 □非消防安全重點單位 消防監(jiān)督檢查員： 張 XX、方 XX 檢查時間： 2020 年 5 月 26 日 15 時 15 分至 16 時 10 分 被檢查單位隨同檢查 人員（簽名）： 劉 XX 一式兩份，一份交被檢查單位，一份存檔。按照《消防法》和《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》，公眾聚集場所必須經(jīng)消防安全檢查合格并取得《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》后，方可使用或營 業(yè)。 “建筑結構”填寫木結構、磚木結構、磚混結構、鋼筋混凝土、鋼 結構等類型 ,“場所面積”填寫場所實際使用的建筑面積，“使用層數(shù)”填寫場所實際使用建筑樓層的序號，“其他需要說明的情況”填寫附送的材料目錄及其他情況。 申報和填表說明 申請單位應當如實填寫，內(nèi)容準確、完整，涂改無效。 其他需要說明的情況： 附送材料如下 : (1)建設工程消防驗收意見書 或備案法律文書 （復印件）； (2)營業(yè)執(zhí)照復印件 或者工商行政管理機關出具的企業(yè)名稱預先核準通知書 ； (3)消防安全管理制度文件； (4)滅火和應急疏散預案文件； (5)員工消防安全 教育培訓記錄 ；（ 6）場所位置圖 [須標明經(jīng)營場所周圍 30米內(nèi)的建筑（構）物，并標明間距 ]和場所平面布置圖（須標明尺寸）； (7)自動消防系統(tǒng)操作人員的消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書復印件 。 文書中 的“□”，表示有多個內(nèi)容可供選擇，在選中內(nèi)容前的□內(nèi)畫 “√”。 辦理公眾聚集場所消防安全檢查手續(xù)的法定最長時限為受理申請后 13個工作日。 依照法律、法規(guī)規(guī)定需要提交的其他材料（請登陸 公安機關消防機構 網(wǎng)站查詢，在辦理大廳查看辦事須知，或者向受理人員咨詢法律、法規(guī)依據(jù)）。 監(jiān) 督 檢 查 內(nèi) 容 和 情 況 消防許可及 驗收備案 建筑物： √ 通過消防驗收 文號 南公消驗 [2020]XX 號 □未通過消防驗收 □ 消防竣工驗收備案 備案號 □未進行消防竣工驗收 備案 □ 消防竣工驗收 備案后抽查合格 □ 消防竣工驗收 備案后抽查不合格 文號 □ 消防竣工驗收 備案后未抽查 公眾聚集場所： □ 經(jīng)消防安全檢查合格 文號 □經(jīng)消防安全檢查不合格 文號 □未經(jīng)消防安全檢查 建筑物或場所使用情況與消防驗收或者進行消防竣工驗收備案時確定的使用性質相符情況： √ 相符 □不相符 消防安全管理 消防安全制度： √ 有 □無 □有，不符合規(guī)定 滅火和應急疏散預案： √ 有 □無 防火檢查、巡查：□有記錄 √ 無記錄 □有，不符合規(guī)定 消防設施、 器材、消防安全標志定期檢驗、維修： √ 有記錄 □無記錄 □不符合要求 建筑消防設施每年檢測： √ 有記錄 □無記錄 消防演練：□ 有記錄 √ 無記錄 員工消防安全培訓：□ 有記錄 □無記錄 √ 有，不符合規(guī)定 消防安全重點單位消防安全管理人情況： √ 確定 □未確定 □履職不符合要求 消防檔案建設：□有 □無 √ 不符合要求 消防安全重點單位消防重點部位： √ 確定 □未確定 1其他： / 建筑防火 消防車通道： √ 暢通 □不暢通 □不符合標準 防火間距：