【正文】 ，因子宮癌入院準(zhǔn)備進(jìn)行全子宮切除。此次給予輸血治療，首選的血液制品是（?。　?　　 　　 　　 　　 　　 答案：E　　 　　 全血或紅細(xì)胞懸液經(jīng)過(guò)離心，把上層血漿或添加劑及白膜層移去，再用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)洗滌紅細(xì)胞（常規(guī)洗滌3次），最后加50ml生理鹽水懸浮即制成　　 成分輸血—主要制品的臨床應(yīng)用　　 適應(yīng)癥：　　 劑量及用法：同懸紅　　 【真題】 kg的女患者，因外傷引起急性出血約2000ml，經(jīng)手術(shù)止血并在應(yīng)用晶體液和人造膠體液補(bǔ)足血容量（血壓已穩(wěn)定）的基礎(chǔ)上。%以上，多在血庫(kù)或床邊進(jìn)行　　 適應(yīng)癥：　　 它不僅能使紅細(xì)胞很好地保存，而且紅細(xì)胞被添加劑稀釋，輸注更流暢。制品容量小，有效成分高，治療效果好　　 預(yù)存自身輸血　　 中性粒細(xì)胞顯著減少并發(fā)的感染——粒細(xì)胞集落刺激因子（GCSF），不輕易輸注濃縮白細(xì)胞　　 大量輸血也會(huì)伴發(fā)凝血功能障礙　　 獲得性凝血異常和稀釋性凝血功能障礙適合應(yīng)用新鮮冰凍血漿（FFP）治療。血小板生成減少—輸注血小板的主要適應(yīng)癥 常見(jiàn)于再生障礙性貧血、惡性血液病和惡性腫瘤大劑量化療或放射治療后引起的骨髓衰竭　　 血容量一般正常，有輸血指征則輸紅細(xì)胞　　 因?yàn)槿械难獫{有擴(kuò)容作用→循環(huán)超負(fù)荷　　 慢性貧血患者的輸血指征　　 Hb小于 70g/L，輸血　　 （二）慢性貧血　　 術(shù)中出血約600ml，心率92次／分，呼吸21次／分，／（98／60mmHg），血紅蛋白105g/L。此時(shí)正確的處理是　　 　　 　　 ml　　 ，但不輸注任何血液制品　　 　　 答案：D　　 試題點(diǎn)評(píng)：患者出血400ml，血壓平穩(wěn)，血紅蛋白基本正常，因此不主張輸血。心率92次／分，呼吸21次／分，血壓98／60 mmHg（／ kPa）；血紅蛋白105g／L。失血量不超過(guò)血容量的20%，血紅蛋白（Hb）大于100g/L者，應(yīng)輸注晶體液補(bǔ)充血容量，原則上不輸血　　 晶、膠擴(kuò)容　　 膠體液是指人造膠體（右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制劑）和白蛋白。白細(xì)胞4天后大多失功，粒細(xì)胞1天　　 輸血未必輸全血　　 血小板減少或功能異?！　? 輸血第一節(jié)　　 （3）已往喪失量：包括病人入院時(shí)已經(jīng)存在的各種缺水、缺鉀、酸堿平衡失調(diào)等。若患者有明顯血容量不足時(shí)，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量；然后要明確水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的性質(zhì)及程度，采用估計(jì)或計(jì)算的方法確定補(bǔ)液量?！　　　?　　 （1）積極處理原發(fā)病　　 （2）對(duì)喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水；因堿中毒幾乎都伴有低鉀血癥，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，但要在尿量超過(guò)40ml/h后進(jìn)行?！　?（3）缺鉀：低鉀時(shí)，3個(gè)K+從細(xì)胞內(nèi)釋出，即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+進(jìn)入細(xì)胞，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒，而遠(yuǎn)曲小管向尿中排出H+，尿液呈酸性，即反常性酸性尿。另外，少數(shù)病人可因補(bǔ)堿過(guò)多、過(guò)快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時(shí)靜脈補(bǔ)充鈣劑（酸中毒時(shí)離子鈣增多，糾正酸中毒后離子鈣減少）?！　?因機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒（HCO316～18mmol/L），?？勺孕屑m正，不必補(bǔ)充堿劑。　　 　　 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查（多呈酸性）、CO 2CP的測(cè)定，一般不難診斷。①丟失過(guò)多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等；②腎小管吸收HCO3障礙；③應(yīng)用大量含Cl藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。第三節(jié)　代謝性酸中毒：是外科臨床上最常見(jiàn)的酸堿失衡　　HendersonHesselbalch：pH=+1g（[HCO3]/[H2CO3]　　 [H2CO3]=PaCO2　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見(jiàn)的一種，由體內(nèi)HCO3減少引起。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。　　 ②用25%葡萄糖溶液100～200ml，每3～4g糖加入1u胰島素，作靜脈滴注?！　?例題：結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)后5天， mmol／L， mmol/L，近24小時(shí)尿量520 ml，應(yīng)診斷為　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：D　　 試題點(diǎn)評(píng)： mmol/L診斷為高鉀血癥?！　?：一般無(wú)特殊癥狀。如患者有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，尿量達(dá)40ml/L后，再給以經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度不宜超過(guò)20mmol/L，每日補(bǔ)鉀量不宜超過(guò)100～200mmol/L；能口服者，應(yīng)口服鉀鹽。　　 　　 （1）及早治療導(dǎo)致低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失；　　 （2）可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來(lái)初步確定補(bǔ)鉀量。另外，合并酸中毒時(shí)，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，可掩蓋缺鉀情況?！　?血清鉀過(guò)低時(shí)，K+由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+，H+交換（每移出3個(gè)K+，即有2個(gè)Na+和一個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi)），細(xì)胞外液的H+濃度降低；而遠(yuǎn)曲腎小管排K+減少、排H+增多。鉀從腎外途徑丟失。在細(xì)胞外液中，鉀的總量很小，約60mmol?！　?人體每日從食物中攝入鉀約50～100mmol?！　?：預(yù)防重于治療。病人體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)，張力增高。 往往出現(xiàn)在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全時(shí)。高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 病　因 進(jìn)水量不足，排出量過(guò)多，如長(zhǎng)期禁食、出大汗、氣管切開等 慢性十二指腸瘺、體液急性丟失后只輸入糖水，未輸鹽水 體液急性丟失如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等 病理生理 失水大于缺鈉，細(xì)胞外液低滲，早期ADH分泌減少，尿量多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少 失水小于缺鈉，細(xì)胞外液高滲。計(jì)算量不可一日補(bǔ)完，以免水中毒，分兩日給，另外還要補(bǔ)充日需量2000ml?！　?：　　 （1）攝入水不足：食管癌吞咽困難，瀕危病人不能進(jìn)食而又補(bǔ)充不足　　 （2）水分喪失過(guò)多：高熱、大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷　　 　　 （1）輕度缺水：除口渴外，無(wú)其他癥狀。當(dāng)天應(yīng)給需補(bǔ)充的鈉鹽量的一半（），共計(jì)24g,可先給5%氯化鈉溶液300ml，再補(bǔ)給等滲透鹽水約1000ml。應(yīng)診斷為　　  　　  　　  　　  　　 　　 答案：C　　 試題點(diǎn)評(píng)：根據(jù)血清鈉水平可診斷重度缺鈉　　 　　 （1）依據(jù)病史及表現(xiàn)；　　 （2）尿Na+和Cl明顯減少；　　 （3）血清鈉低于135mmol/L；　　 （4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；　　 （5）。血清鈉在120mmol/L以下。 血清鈉在120～130mmol/L。尿Na+減少。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。低滲性缺水時(shí)，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量略高。機(jī)體對(duì)這個(gè)變化的反應(yīng)是抗利尿激素分泌的減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀）　　 例題：　　 　　 %碳酸氫鈉　　 　　 　　 %葡萄糖　　 　　 答案：C　　 ，可導(dǎo)致　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　二、低滲性缺水　　 低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水?！　?補(bǔ)充平衡鹽溶液副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時(shí)，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。　　 補(bǔ)液量（L）=Hct上升值/Hct正常值體重（kg）　　 臨床常用的等滲鹽水（生理鹽水）%的氯化鈉溶液，其Na+和Cl含量均為154mmol/L，其中Cl含量明顯高于血漿?！　?當(dāng)體液的喪失主要是胃液時(shí)，因有氯的大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。　　　　 例題：外科病人最易發(fā)生水和鈉代謝紊亂是　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：C　　 　　 （1）消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等；　　 （2）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等?！　?由上可見(jiàn)，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要攝入1500ml水，但為了減輕腎臟負(fù)擔(dān)，生理情況下每日需水量為2000～2500ml。第一單元　　 ；體溫升高1度，多失水100ml；汗中含鈉和氯較低，故大量出汗可導(dǎo)致高滲性脫水　　 ；過(guò)度通氣，失水更多；　　 以上兩項(xiàng)合稱非顯性失水　　 ，8000ml水進(jìn)入消化道，98%重吸收，2%排出；　　 ～1500ml；　　 腎臟在水調(diào)節(jié)中起主要作用，是維持機(jī)體體液平衡的主要器官,正常人每日代謝產(chǎn)生的大約600mmol的溶質(zhì)（主要是蛋白代謝末產(chǎn)物和電解質(zhì)）需要經(jīng)尿排出，腎功能良好時(shí)，尿液可濃縮到1200mmol/L，故完全排出廢物至少需要500ml尿；為了不使腎臟長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的狀態(tài)，每日尿量應(yīng)維持在1000～1500ml。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常?！　?當(dāng)喪失體液達(dá)體重的5%（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液20%）時(shí)，出現(xiàn)血容量不足癥狀（脈搏細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降）；　　 當(dāng)喪失體液達(dá)體重的6%～7%（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液24～28%）時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重休克，常伴發(fā)代謝性酸中毒?！　?可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)補(bǔ)液量（如有脈搏細(xì)速、血壓下降，則表示血容量減少體重的5%，先補(bǔ)3000，如尚無(wú)血容量不足的表現(xiàn)，給于上述的1/2～2/3，按體重60公斤計(jì)算），也可根據(jù)紅細(xì)胞比容（Hct，正常值：，）來(lái)計(jì)算?！　?目前常用的平衡鹽溶液：復(fù)方氯化鈉和乳酸鈉溶液（%乳酸鈉之比為2：1）以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液（%碳酸氫鈉之比為2：1）兩種。糾正缺水后，K+排泄增加及血容量補(bǔ)足后血清鉀相對(duì)降低（尿量增加排鉀增多，稀釋），故應(yīng)在尿量達(dá)到40ml/h時(shí)，補(bǔ)充氯化鉀?！　?在失鈉多于缺水時(shí)，細(xì)胞外液的滲透壓降低。面臨血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧到滲透壓而盡量保持血容量。如血容量繼續(xù)下降，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克?！　?（1）輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。常發(fā)生休克。血清鈉118 mmol／L，脈搏120次／分，血壓70／50mmHg。按17mmol Na+=1g鈉鹽計(jì)算，則660mmol Na+約為39g氯化鈉?！　∪⒏邼B性缺水　　 又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。缺水量超過(guò)體重的6%.　　 　　 （1）病史和表現(xiàn)　　 （2）尿比重高　　 （3）血清鈉在150mmol/L以上　　 （4）RBC，Hb，HCT輕度增高　　 　　 （1）盡早去除病因；　　 （2）補(bǔ)充水分，不能經(jīng)口補(bǔ)充者，可以經(jīng)靜脈滴注5%%氯化鈉溶液；　　 計(jì)算補(bǔ)液量：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重百分比補(bǔ)充,例如輕度缺水的缺水量按2～4%，補(bǔ)液量1000～1500ml，中度缺水按4～6%，補(bǔ)液量2500～3000ml；②按血鈉計(jì)算：補(bǔ)水量（ml）=（血鈉測(cè)得值－血鈉正常值）kg4。正常值135－150 　　四、水過(guò)多　　 水過(guò)多又稱水中毒或稀釋性低血鈉，是因機(jī)體入水總量超過(guò)排水總量，導(dǎo)致尿潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。　　 （2）慢性水中毒：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩蓋?！　?：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低。第二節(jié) 鉀的異?！　∫弧⒌外浹Y　　 ，稱為低鉀血癥（～）。體內(nèi)的鉀約有98%存在于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)液的濃度約為150mmol/L，是細(xì)胞內(nèi)液的最主要的陽(yáng)離子?！　?　　 （1）長(zhǎng)期進(jìn)食不足；　　 （2）應(yīng)用速尿和利尿酸等利尿；　　 （3）補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體；　　 （4）靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；　　 （5）嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。有時(shí)有吞咽困難、進(jìn)食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失；　　 （2）有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等；　　 （3）心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常；　　 （4）典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波；　　 （5）病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）?！　?血清鉀常低于正常，但缺水時(shí)因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現(xiàn)明顯低鉀血癥。2天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：A　　 試題點(diǎn)評(píng)：持續(xù)胃腸減壓使胃腸液丟失過(guò)多，加之腹脹，腸鳴音消失可診斷為低鉀血?！　?例題：　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 試題點(diǎn)評(píng)：可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來(lái)初步判定補(bǔ)鉀量?！　?（1）進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多（口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫(kù)存較久的血液）；　　 （2）腎臟排泄功能減退（急性腎衰竭、應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶）及鹽皮質(zhì)激素不足等；　　 （3）經(jīng)細(xì)胞的分布異常（酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等）。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后為QRS波增寬、PR間期延長(zhǎng)。注入的Na+，對(duì)K+也有對(duì)抗作用。　　 2）陽(yáng)離子交換樹脂的應(yīng)用：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子?！　?（4）對(duì)抗心律失常：注射葡萄糖酸鈣，鈣可以對(duì)抗鉀，緩解鉀對(duì)心肌的毒性作用。AG=[ Na+]—（[Cl]+[HCO3]）　　 　　 （1）AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3減少。　　 （4）病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷；　　 （5）有對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失；　　 （6）病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克；　　 （7）尿液一般呈酸性?！　?　　 主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。酸中毒糾正后，部分K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血