【正文】 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1421天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作o 詢問病史及體格檢查o 早期康復(fù)評(píng)定o 開出輔助檢查項(xiàng)目o 開出飲食要求o 閱讀X線、CT等影像學(xué)資料，評(píng)估骨折愈合情況o 做出初步診斷o 篩查是否適合康復(fù)治療o(wú) 簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議o 完成首次病程記錄和入院記錄□ 主治醫(yī)師查房□ 書寫病程記錄□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成初期康復(fù)評(píng)價(jià)，制定康復(fù)治療方案□ 完成初期康復(fù)評(píng)價(jià)記錄□ 觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通病情及預(yù)后□ 根據(jù)患者功能情況，制訂康復(fù)計(jì)劃（PT、理療等）□ 開始康復(fù)訓(xùn)練□ 主任/副主任醫(yī)師查房□ 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□ 相關(guān)科室會(huì)診□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□ 繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 評(píng)估手術(shù)刀口愈合情況□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；o 肝功、腎功、血脂A（含HCY）、凝血系列(含INR)；o 乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體；o 心電圖、骨折處X光片、CT；長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)指標(biāo)□ 申請(qǐng)康復(fù)治療□ 初期康復(fù)評(píng)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□體位擺放□入院宣教及護(hù)理評(píng)定□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評(píng)估□心理與生活護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第415天住院第1620天（出院前日）住院第21天（出院日）主要診療工作□ 主治醫(yī)師查房3次/周□主任/副主任醫(yī)師查房2次/周□ 書寫病程記錄□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通□ 康復(fù)治療□ 完成中期康復(fù)評(píng)定，調(diào)整康復(fù)治療方案□ 完成中期康復(fù)評(píng)定□ 根據(jù)患者康復(fù)評(píng)定情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□ 三級(jí)醫(yī)師查房□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評(píng)估骨折愈合情況及功能變化情況□ 根據(jù)患者康復(fù)評(píng)定情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□ 書寫病程記錄□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□ 康復(fù)治療□ 完成末期康復(fù)評(píng)定□ 三級(jí)醫(yī)師查房□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評(píng)估骨折愈合情況及功能變化情況□ 書寫病程記錄□ 根據(jù)患者病情擬定出院后治療方案和需要定期復(fù)查項(xiàng)目□ 出院前康復(fù)指導(dǎo)□ 辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)運(yùn)動(dòng)療法□ 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 中期康復(fù)評(píng)定□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)、生化及其他異?；?yàn)□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 末期康復(fù)評(píng)定出院醫(yī)囑：□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo) □出院帶藥主要護(hù)理工作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院康復(fù)指導(dǎo)□出院帶藥服用指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。，影響第一診斷者需退出路徑。1. 臨床常規(guī)治療(1)體位擺放(2)物理因子治療③運(yùn)動(dòng)療法(3)手法治療(4)矯形器與其他輔助器具的使用(5)作業(yè)治療（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（六）住院期間檢查項(xiàng)目（可根據(jù)患者近一月內(nèi)的檢查化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇）。（1） 物理因子治療（2） 運(yùn)動(dòng)療法（3） 手法治療（4） 作業(yè)治療（5）矯形器與其他輔助器具的裝配與使用（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。第一臨床診斷為肢體骨折，且已行手術(shù)治療。部分患者因伴有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷等需延期治療，如合并神經(jīng)血管損傷需要一期探查或二期治療等。：傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。1. 手外傷。（四）治療方案的選擇。包括意識(shí)、生命體征、睡眠和大小便等基本情況。手外傷患者。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。（七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）膝關(guān)節(jié)X線片；（5）下肢靜脈血管超聲；（6）D二聚體。 2. 臨床表現(xiàn)1) 下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙2) 站立/步行功能障礙3) 日常生活活動(dòng)能力障礙： X線片顯示人工膝關(guān)節(jié) （三）康復(fù)評(píng)定分別于入院后13天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后911天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定。二、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9CM3:）。：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動(dòng)等（九）出院標(biāo)準(zhǔn)（十）變異及原因分析，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。1. 一般臨床情況評(píng)定2. 康復(fù)?？圃u(píng)定1) 傷口情況評(píng)定2) 下肢圍度評(píng)定3) 下肢血液循環(huán)狀況評(píng)定4) 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定5) 下肢肌力評(píng)定6) 轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評(píng)定7) 步態(tài)評(píng)定8) 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（四）治療方案的選擇。，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。（九）變異及原因分析。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（1）體位擺放與處理（2）意識(shí)障礙處理（3）運(yùn)動(dòng)治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語(yǔ)治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理（11） 感染的治療（12） 深靜脈血栓的治療（13） 壓瘡的治療（14） 異位骨化的治療（5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等?；颊咝彰? 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2128天時(shí)間住院第1天主要診療工作□ 采集病史，體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評(píng)定□ 完善輔助檢查□ 評(píng)定既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時(shí)間□ 確定初步診斷及治療方案□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議□ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 血壓血糖監(jiān)測(cè)□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)系統(tǒng)用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 康復(fù)評(píng)定□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜□ 乙肝五項(xiàng)、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體□ 心電圖、X線胸片，B超□ 其他臨時(shí)醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院宣教及護(hù)理評(píng)定記錄。，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。：（4） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，（5） 心、肺功能檢查（6） 超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（10） 意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定（11） 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定（12） 感覺功能的評(píng)定（13） 言語(yǔ)功能的評(píng)定（14） 吞咽功能的評(píng)定（15） 認(rèn)知功能的評(píng)定（16） 精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定（17） 膀胱及直腸功能的評(píng)定（18） 日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號(hào)）。第一診斷為腦出血，已行手術(shù)治療或無(wú)手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。（九）變異及原因分析。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為2128天。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次中期評(píng)定（大約住院2周左右），出院前進(jìn)行末期評(píng)定。（三）康復(fù)評(píng)定。 專業(yè)資料分享 名稱發(fā)布時(shí)間顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)2016腦出血恢復(fù)期康復(fù)2016腦梗死恢復(fù)期康復(fù)2016人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)2016人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)2016手外傷康復(fù)2016肢體骨折術(shù)后康復(fù)2016腰椎間盤突出癥康復(fù)2016周圍神經(jīng)損傷康復(fù)2016脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)2016頸椎病康復(fù)20161010個(gè)臨床路徑之康復(fù)臨床路徑顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)（1） 意識(shí)障礙（2） 運(yùn)動(dòng)功能障礙（3） 感覺功能障礙（4） 言語(yǔ)功能障礙（5） 吞咽功能障礙（6） 認(rèn)知功能障礙（7） 精神、情感、心理障礙（8） 膀胱及直腸功能障礙（9） 日常生活功能障礙（10） 腦神經(jīng)麻痹：頭顱CT、MRI或X線可證實(shí)顱腦損傷改變。：（1）體位擺放與處理（2）意識(shí)障礙處理（3）運(yùn)動(dòng)治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語(yǔ)治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理，（1） 感染的治療（2） 深靜脈血栓的治療（3） 壓瘡的治療（4） 異位骨化的治療（5） 其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。，功能已進(jìn)入平臺(tái)期。，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加?！?正確體位擺放□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察病情變化病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第3天住院第4–12天主要診療工作□常規(guī)血液，尿液，大便取樣檢查□ 主治醫(yī)師查房□ 追訪檢查結(jié)果□ 書寫病程記錄□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治療項(xiàng)目并簽訂治療知情同意書□ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 主任/副主任醫(yī)師查房□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□ 相關(guān)科室會(huì)診□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□ 完成初期康復(fù)評(píng)定并記錄□ 制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 三級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 相關(guān)科室會(huì)診□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□ 康復(fù)訓(xùn)練 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)