【正文】 患者姓名： 年齡： 性 別： 科室： 門診 /住院號： 臨床診斷： 家庭地址： 電 話： 郵編： 工作單位： 電 話： 郵編： 經(jīng)醫(yī)生告知，本人因病情需要，將接受血液透析（濾過）治療。 九、透析器、透析管路復用的禁忌癥 (一 ) 不明原因的肝功能異常。 (五 )復用室的墻壁、地板和工作桌面應持久耐用，能抵抗透析器復用的氧化物質(zhì)的腐蝕。 (二 )復用室不能存放消毒的醫(yī)療材料、濃縮透析液、危險的化學物質(zhì)以及清潔和維護用的器具和制劑。 (十 )消毒劑和試驗試劑等材料的 處理記錄 (進貨憑證、藥劑的儲存和處理 )。 (六 )透析器復用過程中使用的水的質(zhì)量檢測記錄。 (二 )透析器復用操作程序和復用質(zhì)控標準。 沖洗過程無法去除肉眼可見的殘留血液。 如透析器復用系統(tǒng)不具有上述透析器 完整性試驗的功能，則必須添加設備來增加相應的功能。 用于復用設備再處理和組成透析液的水應按照附表中的頻率定期評估。 沖洗后過氧乙酸殘余量不超過 3ppm。注意 :不要使生理鹽水完全 排空，以免空氣進入透析器 。 四、復用透析器、透析管路重新使用前處理 (一 )經(jīng)消毒、滅菌后的透析器、透析管路，在下次使用前必須進行消毒液的測試、沖洗，沖洗后須進行消毒液殘余量測試。 儲存前應對透析器的血路和透析液部分進行試驗以確定其充盈了適當濃度的消毒劑。消毒有效期 3 天。C 的福爾馬林恒溫箱內(nèi) 保存 24 小時以上備用。 (四 )進行滅菌處理 福爾馬林消毒滅菌法 :用 4%福爾馬林溶液灌注，并將管道內(nèi)的空氣排盡，消毒滅菌時間不少于 24 小時。 二、透析管路的復用 (一 )動靜脈管道與透析器分離后，先用凈化水將管道內(nèi)的殘留血液沖洗干凈。 (八 )使用各類透析器復用系統(tǒng)進行自動沖洗復用時，其沖洗、消毒滅菌操作過程參照該復用系統(tǒng)制造廠商提供的有關《操作手冊》進行。 (六 )檢測 透析器沖洗、清洗完畢后應進行如下檢測 : 透析器總血室容積 (TVC/FBV)測定，容積大于標準值 (詳見第五點 透析器復用的質(zhì)量控制 )為合格，可以復用。透析器用凈化水以98~147Kpa(735~、 l~、 ~)的壓力沖洗膜內(nèi)。每一個復用的透析器只能應用于同一透析患者，對進行了預處理的透析器必須進行標識，標識的內(nèi)容包括 :患者姓名、復用處理的日期和時間、使用次數(shù)、總血室容積(TVC/FBV)基線值、復用處理后總血室容 積 (TVC/FBV)值。 特此通知。 重碳酸鹽透析收費標準由原每人次 420 元 (照顧對象 每人次 300 元 )降低為每人次 400 元 (照顧對象 每人次 275 元 )，透析管路、透析器、透析液、生理鹽水、葡萄糖水、肝素、針筒、針買、皮管、空調(diào)費等均不得另行收費。 附 2(略 ) 附件二 上海市物價局、上海市衛(wèi)生局文件 關干降低本市血液透析收費標準的通知 滬價費 (2020)36 號 滬衛(wèi)財收 (2020)5 號 各區(qū)、縣物價局。 (5)使用前用滅菌生理鹽水 1000ml(含肝素 )再次沖洗 。 透析器 (管 )衛(wèi)生要求 : (1)透析器 (管 )應專人專用，用后必須在常溫下經(jīng)單獨滅菌處理。 (4)血透室的人員應做到相對穩(wěn)定，工作人員上崗前及以后每半年進行一次定期體檢 (乙型肝炎與丙型肝炎感染指標 )，檢測陰性的人員可注射乙型肝炎疫苗或每三月注射一次高效價丙種球蛋白進行免疫保護 。清潔用具應經(jīng)常以 %過氧乙酸或 200mg/l 有效氯消毒。 (四 )消毒隔離要求 要 嚴格執(zhí)行《上海市醫(yī)療機構隔離消毒工作常規(guī)》，控制院內(nèi)交叉感染和血液傳播性疾病。 一次性醫(yī)療用品、消毒藥劑應具有市衛(wèi)生局衛(wèi)生許可，并配備必需的消毒設備。半污染區(qū) :治療室 。 注 :血液透析室醫(yī)技人員實行上崗證書，從 1998 年元月開始實行。 患者在血液透析前應進行血液的 HBV、 HCV 檢查 (酶標法 )，對 HBV、 HCV 陽性的患者應使用專用的血液透析機和相應材料。 實驗室檢查 :血尿素氮 ≥、血肌酐 ≥amp。 公費醫(yī)療和企業(yè)職工醫(yī)療保險的醫(yī)療費用報銷辦法，按照上海市醫(yī)療保險局有關規(guī)定執(zhí)行。 第十章 附 件 附件一 上海市衛(wèi)生局文件 關于印發(fā)《上海市醫(yī)療機構血液透析收治標準和血液透析室基本標準 (試行 )》的通知 滬衛(wèi)醫(yī)政 (1997)22 號 各區(qū)縣衛(wèi)生局、醫(yī)學院校及有關醫(yī)院 : 為了加強對醫(yī)院血液透析工作的管理，控制院內(nèi)交叉感染，減少血液透析引起的各種并發(fā)癥，保障患者的醫(yī)療安全，現(xiàn)將《上海市醫(yī)療機構血液透析收治標準和血液透析室基本標準 (試行 )》印發(fā)給你 們。 準備好毛毯、被套，發(fā)放給病人并將每天換下的污被服放在福爾馬林熏箱內(nèi)處理后送被服室。 每半個月 1 次細菌培養(yǎng)。每周查氯及氯胺濃度，并作記錄。 (四 )技術員職責 血透室應根據(jù)血液透析規(guī)模，安排專職或兼職技術員。 積極開展新技術、新業(yè)務及護理的科研工作。 根據(jù)護理部及科內(nèi)的工作計劃，制定具體計 劃并組織實施。 晚班 (1)完成晚班病人的治療。 (2)保持血透室整體協(xié)調(diào)。 (4)每天檢查消毒包及插管盤的消毒有效期。 二、崗 位職責 (一 )醫(yī)生職責 從事血液透析工作的醫(yī)生應是腎臟科及相關專業(yè)的醫(yī)生，掌握血液透析專業(yè)理論和專業(yè)技術。 機器有故障及時維修。 血透室每月進行 2 次業(yè)務學習，定期將透析相關信息、新經(jīng)驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。 ２、病人在透析過程中出現(xiàn)病情變化及特殊的治療，應及時認真做好記錄。 (五 )新病人首次血液透析前作 HCV、 HBV 實驗室檢查制度 新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、測定肝炎標志物包括甲肝標志物 (抗HAVIgM)、乙肝標志物 (HBsAg、 HBsAb、 HBc 一 Ab、 HBeAg、 HBe 一 Ab)、丙 肝抗體 (抗HCV)和戊肝抗體 (抗 HEV)。 每班 結束后紫外線消毒空氣半小時，并做好記錄。清潔用具應定期消毒。每區(qū)門口必須設置 2020mg/L 消毒片溶液浸濕的擦腳墊，并保持經(jīng)常濕潤。交班內(nèi)容為當天機器的性能情況及病人的治療情況。 第九章 規(guī)章制度和崗位職責 各級醫(yī)療機構開設的血透室應遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責》等法律法規(guī)，并嚴格執(zhí)行 下列規(guī)章制度和崗位職責。 透析用水化學質(zhì)量的 控制 定期檢測水處理設備的功能，并監(jiān)測透析用水的化學和微生物學質(zhì)量為保證高質(zhì)量水質(zhì)的前提。停止使用 6 個月后應更換其中的樹脂。活性碳無法通過沖洗再生 (沖洗只能清除其中生長的細菌 )，一般每月沖洗 1 次即可，但如每毫升菌落計數(shù)超過 200 個，則應增加沖洗次數(shù)。主處理和后處理的消毒應根據(jù)生產(chǎn)廠商的要求進行，常用甲醛和過氧乙酸消毒 ，一般每月 1 次，夏季 15 一 20天 1 次。 后處理，包括儲水箱、微濾器、紫外線消毒和超濾器等。目前國外一般參照美國 AAMI 和歐洲藥典制定的透析用水化學標準。透析前血標本應在進針后立即從接管采集，針不要預沖，如瘺管針預沖或通過留置導管透析，先抽出 l0ml 血液，再收集血標本，以免生理鹽水和肝素 影響。 通過測定尿素氮評估血液透析充分性 URR 計算公式為 URR=l00*(lCt/Co)，公式中 Co 為透 析前尿素濃度， Ct 為透析后尿素濃度。 周圍神經(jīng)傳導速度和腦電圖正常。 酸中毒、高血 鉀或高磷血癥輕微。 第七章 血液透析充分性標準及其測定 一、血液透析充分性標準 血液透析充分性不僅強調(diào)單次透析的效果，還包括病人整體健康和生活質(zhì)量，須綜合評估下列 10 項指標 : 病人自我感覺良好。 二、透析方案 原則上每周 2 次透析。有時凝血起因于動靜脈瘺的阻塞等。 處理原則 :一旦發(fā)生氣栓，應立即急救，必要時進行高壓氧治療。 (二 )空氣栓塞 病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難，甚至死亡。應針對病因進行處理。 預防原則 :嚴格執(zhí)行操作要求及質(zhì)控標準。 心律失常 發(fā)生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥心肌病、貧血和低氧血癥。 三、心血管并發(fā)癥 低血壓 多發(fā)生于超濾量過度、血容量不足、應用降壓藥物、使用醋酸鹽透析、 透析過程進食等情況。 處理原則 (1)輕者對癥治療，包括高滲鹽水或高滲葡萄糖液靜脈注射。 (2)予以吸氧及對癥治療。 (2)注意透析器環(huán)氧乙烷消毒日期。 (2)同時按抗過敏反應常規(guī)處理 (應用腎上腺素、抗組織胺藥或激素 )。其他還有低分子肝素抗凝等方法。 (2)間歇給藥法 a．首次劑量 4000 U，內(nèi)瘺靜脈端一次注入。 肝素給藥方案 (1)持續(xù)給藥法 a．首次劑量通?？山o 2020U，內(nèi)瘺靜脈端一次注入。血液透析時的凝血時間目標值應控制在合適范圍，見下表。 每月測定血常規(guī)。 指導病人的飲食、日常生活和自我管理，告知病人或家屬注意事項，通知下次透析時間 ，完成其他治療。擦洗機器表面灰塵和污跡。 (2)結束時應注意透析后體重是否達目標值。 關閉血泵，用止血鉗或管路夾將管道動脈端夾緊 ，拔出動脈端穿刺針頭接上生理鹽水，開啟血泵，泵入生理鹽水約 500ml 左右，將透析器及透析管路中血液返回病人體內(nèi) (一般不推薦用空氣回血 )，關閉血泵，用止血鉗或管路夾將管道靜脈端夾緊，拔出穿刺針頭。因低血壓癥狀因人而異，甚至無先兆癥狀而血壓已降到危險水平。 。3%~5%機器就會報警。 (三 )血液透析治療中監(jiān)測要求 關注透析機上的各項報警指標，及時糾正各種異常情況，使治療順利進行。 (3)肝素抗凝劑量 詳見第四章 )。 (3)體溫 :透析前發(fā)熱者應仔細尋找感染灶，要特別注意血管通路有無感染的征象。 (1)體重 :透析前體重應與病人上次透析后體重和干體重比較 ,了解透析間期體重增加程度，以確定透析的超濾量。 連接、安裝并預充透析器和透析管路 (對復用的透析器和透析管路應查對消毒日期、病人姓名 )。 對上述情況的病人進行血液透析具有相當?shù)娘L險，原則上不予透析 。 有嚴重出血或出血傾向者?；虼嬖诟叻纸獯x (每日血尿素氮上升 l0mmol/L 以上，血肌酐上升 177amp。 急性腎衰竭診斷確立，少尿或無尿二天以上 。 代謝性酸中毒 HCO3≤ mmol/L。 血肌酐 ≥amp。 六、醫(yī)療機構開展血液透析業(yè)務，在保證透析充分性等透析質(zhì)量的同時，必須嚴格遵守有關消毒隔離規(guī)定，嚴防由此引發(fā)的血源性交叉感染，確保透析安全。 上海市衛(wèi)生局收到上海市疾病預防控制中心的書面驗收報告后，對血透室的規(guī)章 制度、從業(yè)人員持證上崗情況以及血透機的數(shù)量等進行審核，經(jīng)審核同意后在《上海市醫(yī)院新設置(改、遷建 )血液透析室審核表》上簽署審核意見并蓋章。 醫(yī)療機構接到上海市疾病預防控制中心的書面審定意見后，組織施工。 二、本市醫(yī)療機構新設置血透室或改 (遷 )建血透室，必須按程序申報，經(jīng) 上海市衛(wèi)生局批準后，方可實施。血液透析手冊 第一章 總 則 血液透析是 治療 急、慢性腎衰竭的有效方法。 一、本市設置血透室的單位必須是本市衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療機構 (取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》 )，非醫(yī)療機構不得開展血液透析業(yè)務。 上海市疾病預防控制中心根據(jù)有關消毒隔離規(guī)定對血透市平面布局流程 圖進行審定，并將審定意見書面反饋至醫(yī)療機構。對符合要求的，由上海市疾病預防控制中心出具書面驗收報告報上海市衛(wèi)生局，并附《上海市醫(yī)院新設置（改、遷建）血液透析室審核表》。 五、血透室從業(yè)人員 (包括 醫(yī)生 、護士和技術員 )必須參加上海市血液透析質(zhì)控室舉辦的上崗培訓班 并 考試 合格、取得結業(yè)證書后，方可上崗。其它的參考指標為： 血尿素氮 ≥(80mg/ dl)。 高鉀血癥 K≥ mmol/L。 二、急性腎衰竭血液透析適應證 基本同 CRF。mol/L (5 mg/ dl)。 三、血液透析相對禁忌證 休克或收縮壓低于 (80mmHg)者。 不合作的病人。 二、每次血液透析治療程序及質(zhì)控要求 (一 )血液透析開始程序 開機原則 :先開水源，后開電源。 透析前應了解病人的病史 、病情，以及血管通路是否通暢，抗凝劑使用情況，有無并發(fā)癥等，特別注意心、肺功能及有無出血情況，并作必要的體檢 (如體重、血壓、脈搏、體溫等 )。但如個別病人在停止降壓藥物后發(fā)生嚴重血壓上升，則不能停藥。 (2)透析液流量 :一般為 500ml/min。根據(jù)病人所需超濾量、透析時間和靜脈壓。 :透析液濃度一般超過設定電導值 177。 。 透析中病人生命體征監(jiān)測 (1)通常透析中每小時測一次血壓和脈搏，密切觀察血壓變化。 (四 )血液透析結束程序 透析結束前 小時停用肝素 (根據(jù)肝素給藥方案 )，并繼續(xù)對透析機上各種參數(shù)進行監(jiān)測。 相應監(jiān)測要求 (1)測體溫、血壓、心率，并作好記錄。 關機后，關電源，最后關水源。 (六 )血液透析結束后病人管理 測病人血液透析后體重，并作好相關記錄。 監(jiān)測指標及頻率 : 根據(jù)病人情況可 3–6 個月測定血尿素氮及肌酐，以作