【正文】 病時異常 血丙酮酸： 肝昏迷時 ↑ 血乳酸： 反映肝清除能力 ，肝細(xì)胞損傷時清 除能力下降 。 3. 反應(yīng)肝纖維化為主的酶類： 單胺氧化酶 （ MAO） 、 ?脯氨酸羥化酶 （ ?PH） 等 。 （二）實驗項目的合理組合與篩選 項目組合原則 ① 一般選用 3～ 5個項目。 實驗項目的合理組合 1. 反映肝細(xì)胞損傷狀況的項目組合 如 AST、 ALT等。 肝功能實驗基礎(chǔ) 類 型 內(nèi) 容 以肝臟產(chǎn)生或合成的物質(zhì)為基礎(chǔ) 白蛋白、膽堿酯酶、凝血因子 以肝臟代謝物質(zhì)為基礎(chǔ) 藥物、異源性物質(zhì)、膽紅素、 膽固醇、 甘油三酯等 以受損組織釋放或合成增多 AST、 ALT、 ALP、 γ— GT、 的物質(zhì)為基礎(chǔ) 5ˊNT等 以肝臟清除排泄物質(zhì)為基礎(chǔ) 內(nèi)源性：如膽汁酸、膽紅素、氨等 外源性：如吲哚綠、半乳糖、 BSP等 三、肝功能實驗的評價 1. 肝臟有其特殊的代謝特點 。 小結(jié) 生物轉(zhuǎn)化的概念、類型及其臨床意義； 膽紅素的種類及相互的區(qū)別、黃疸的分類及其實驗室鑒別試驗；膽汁酸的檢測的臨床意義； 肝硬化、肝昏迷及 肝癌 的臨床生物化學(xué)檢測。 2. 試述膽紅素的種類及相互的區(qū)別。 肝硬化、肝昏迷及肝癌的生物化學(xué)機制。 3. 實驗結(jié)果的不靈敏性： 肝臟具有強大的儲備、代償和再生能力。 3. 輔助判斷肝臟有無腫瘤等情況的項目組合 如 γGT、 ALP等。 ③ 方法簡便，易于標(biāo)化，便于檢查結(jié)果在不同醫(yī)院流通 。 四、肝臟疾病的特殊檢查 （一）肝活檢 （二）放射性同位素檢測 （三）血清學(xué)檢查 第六節(jié) 肝功能檢驗項目選擇原則與評價 ? 肝臟實驗室檢查的目的 ? 肝功能實驗項目的選擇原則與組合 ? 肝功能實驗的評價 一、肝臟實驗室檢查的目的 1. 尋找肝臟疾病的病因和病原體，從而做出篩選； 2. 檢測損傷的類型和定位，了解肝臟損傷程度，評估預(yù)后和觀察病情； 3. 了解和監(jiān)測肝臟功能狀態(tài)； 4. 判斷療效和對手術(shù)的耐受性； 5. 健康咨詢； 6. 了解其他系統(tǒng)疾病對肝臟功能的影響和損傷； 二、肝功能實驗項目的選擇原則與組合 (一 )選擇原則 (1)靈敏度高； (2)特異性強； (3)選擇性好。 ALT測定反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的靈敏度高于 AST 1. 反映肝實質(zhì)細(xì)胞損傷為主的酶類： AST、 ALT、 LDH等 。 如：磺、溴酚鈉（ BSP）、 吲哚綠（ ICG） 氨基比林和利多卡因清除試驗等。 ? AFU： 原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志，與 AFP聯(lián)合檢測可使陽性率達(dá) 90％左右。 (三 )肝癌的生物化學(xué)診斷 常規(guī)標(biāo)志物有 AFP、 AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、巖藻糖苷酶、 γ GT及同工酶、 5’核苷酸二酯酶同功酶 Ⅴ ， M2型及丙酮酸激酶 等。 2. 形成機制： 肝 C原癌基因 物理、化學(xué) 生物性等 致癌因素 點突變 , 基因易位 基因擴增 肝 C內(nèi)基因表達(dá)失控 C癌變 激活 激活 此過程還伴有抑癌基因的缺失或失活 癌基因產(chǎn)物 (癌蛋白 )↑ 五、肝癌的臨床生物化學(xué) (一 )肝癌的致病機制 (二 )肝癌時機體代謝的變化 1. 糖代謝 ? 糖異生關(guān)鍵酶活性 ↓，與惡性程度 負(fù)相關(guān) 。 ③ 膽汁中抑制 β 葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸 1，4內(nèi)酯含量明顯降低。 ② 葡萄糖二酸 1,4內(nèi)酯的抑制： 為 β葡萄糖苷酸酶的抑制物。 （ 4）氨可激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的 Na+k+ATP酶。當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，肝清除氨的能力下降，血氨濃度 ，增高的血氨通過血腦屏障進(jìn)入腦組織中，引起腦功能的障礙。 3. 氣相層析法：標(biāo)準(zhǔn)參考方法。 （四）乙醇性肝病的生物化學(xué)檢測 缺乏高度敏感和特異的診斷標(biāo)志物。 3） 代謝亢進(jìn) → 使耗氧量 ↑ ， 進(jìn)一步加重肝細(xì)胞壞死 。 2） NADH/NAD＋比值 ↑ ，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪合成 ↑ ，脂肪酸氧化 ↓ 3）脂蛋白的合成與分泌減少等。 1. 肝功能實驗： ALB GLB A/G TB、 CHO、 AST、 ALT ，但 AST增高 ALT。以 I型 及 Ⅲ 型為主。 膽汁酸肝腸循環(huán) （三）膽汁酸代謝異常 ? 遺傳性疾病 ? ?急慢性肝病 ?膽汁酸淤積 ? ? 血清 TBA（ 總膽汁酸） 參考范圍： 血清 TBA 10 ? mol/L （ 2ug/mL）， CA 值： ? mol/L， CDCA ~ ? mol/L， CA/CDCA： ~ （ 1） TBA檢測可用來區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積。 還原、側(cè)鏈修飾 膽酸（ 3α ， 7α ， 12α 三羥膽固烷酸， CA） 脫氧膽酸 （ 3α ， 7α 二羥膽固烷酸， CDCA） 7α ， 12α 二羥 4膽固烯 3酮 7α 羥 4膽固烯 3酮 7α 羥膽固醇 膽固醇 12α 羥化酶 氧化異構(gòu) 7α 羥化酶 2. 次級膽汁酸（ secondary bile acid）的生成 （ 1）原料： 初級膽汁酸 （ 2）生成部位： 腸道 （ 腸道細(xì)菌 ） （ 3）生成過程 : 脫羥基 結(jié)合型初級膽汁酸 游離膽汁酸 次級膽汁酸 水解 7a脫羥酶 ?；悄懰? 甘氨鵝脫氧膽酸 脫氧膽酸 石膽酸 ?；撬? 甘氨酸 膽酸 鵝脫氧膽酸 腸道 ① 促進(jìn)脂類消化吸收。 膽汁中的膽汁酸以結(jié)合型為主，以鈉鹽或鉀鹽形式存在。 ，逆流入血： 血中以結(jié)合膽紅素的升高為主。 病變部位 可分為： 肝前性、肝性和肝后性黃疸。 （ 3） 排泄 結(jié)合膽紅素 膽汁 腸道 （ CB） （毛細(xì)膽管） 80～ 90% 膽素 （糞排） 10～ 20% 門 V 肝 體循環(huán) 腎 （尿膽素原） 尿膽素 （尿排） 膽汁 5% 結(jié)合膽紅素 （ CB） 細(xì)菌 β 葡萄糖醛酸苷酶 GA 未結(jié)合膽紅素 （ UCB） 細(xì)菌（還原） 中膽素原 糞膽素原 尿膽素原 腸道 95% 膽紅素代謝 結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的定義 ?未結(jié)合膽紅素（ Unconjugated bilirubin,UCB） 即間接膽紅素 未經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化 處理的膽紅素，包括：游離膽紅素、血中與蛋白質(zhì)結(jié)合的膽紅素、 δ膽紅素； 具親脂疏水的性質(zhì)。 ? 雜環(huán)化合物： 1氧 4硝基喹啉 ? 脂肪族化合物：芥子氣 ? 有機鹵化物及無機物： 666及砷化物 ? 亞硝基化合物：二乙基亞硝胺及亞硝酸鹽類 ：黃曲霉素 B1最強 (真菌毒素 ) ：蘇鐵苷、香樟素 ：谷氨酸加熱 ?Glup2 ：如胺類與亞硝酸鹽 ?亞硝胺類 代謝轉(zhuǎn)變： 許多致癌物在體內(nèi)需經(jīng)過轉(zhuǎn)化而轉(zhuǎn)變?yōu)?活化型的致癌物 （含親電子基團(tuán)），再以 DNA、 RNA和蛋白質(zhì)（含親核基團(tuán)）為靶分子，使基因產(chǎn)生突變、基因表達(dá)紊亂，表型異常，細(xì)胞形態(tài)及生物活性改變，導(dǎo)致細(xì)胞癌變。 結(jié)合基團(tuán) ： 葡萄糖醛酸 、 硫酸 、谷胱甘肽、甘氨酸、 乙?；⒓谆?、水等物質(zhì)或基團(tuán) 。 產(chǎn)物： 羥化物或環(huán)氧化物 (水溶性 ↑)。 ? 某些物質(zhì)經(jīng)過第一相反應(yīng)即可順利排出體外。 【性質(zhì)】 多是有機物， 水溶性低，難于排出。 合成： ①自身蛋白 ②血漿蛋白 清蛋白 凝血因子 肝功能受損：清蛋白 水腫、 A/G 凝血因子 凝血障礙 胞質(zhì)、線粒體內(nèi)酶 血 血液中多種酶活性 轉(zhuǎn)氨基、脫氨基、轉(zhuǎn)甲基、脫羧基 肝細(xì)胞內(nèi) 轉(zhuǎn)氨酶 含量高： ALT 急性肝炎： ALT