《患者安全管理》ppt課件-全文預覽
【正文】 的震動。 ? 藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。 目標五：提高用藥安全。 西安交大院內(nèi)感染致新生兒死亡事件 ? 2022年 8月 28日至 9月 16日，西安交大一附院新生兒科共收治新生兒患者 94名， 9月 5日至 15日，先后有 8名新生兒患者連續(xù)死亡。 住院患者十大安全目標 目標四： 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 （三）工作人員極度不負責任，嚴重違背醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程，憑經(jīng)驗和印象執(zhí)業(yè)。 （十二）發(fā)生重大醫(yī)療差錯后，沒按規(guī)定及時向衛(wèi)生行政部門報告。 產(chǎn)婦死于手術臺事件 ? （八）術中臨時配血時間過長，延誤搶救時機。 （四）術中取出胎兒后，產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓下降并大量出血，手術醫(yī)師沒有及時檢查引起大量出血的原因和采取相應止血措施。手術第一次關腹后，發(fā)生產(chǎn)婦大出血，醫(yī)師再次開腹手術，產(chǎn)婦最后死于手術臺。由于病房護士與手術室工作人員未能按規(guī)定對病人、病歷進行當面交接與查對，容易導致接錯病人，特別是轉了床的病人，同名同姓的病人，言語不清的病人等， ? 病人物品交接不清 ? 碰傷病人 ? 病人跌倒或墜床 ? 病人管道脫落 產(chǎn)婦死于手術臺事件 產(chǎn)婦蔣曉燕， 30 歲，足月孕， 2022年 8月 31日下午 3點入某縣第二人民醫(yī)院待產(chǎn)， 18點實施剖宮產(chǎn)手術， 23： 40 死于手術臺。 住院患者十大安全目標 目標三： 嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。本病例屬于四級 醫(yī)療事故 ，醫(yī)方承擔完全責任 住院患者十大安全目標 目標二： 嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。因 “ 護理失誤 ” ，病人被誤輸入 B型血 20～ 30ml（病人血型為 O型），被家屬發(fā)現(xiàn)后立即停止，即行對癥治療，急請血液科等相關科室搶救治療。 建立使用 “ 腕帶 ” 作為識別標識制度，在診療活動中使用 “ 腕帶 “ ，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。 進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。臍帶脫垂后，又延誤了剖宮產(chǎn)的時機，對新生兒死亡有一定的因果關系。入院后，于 3時 10分因電梯停運，步行上下樓做 B超檢查。切勿平時不注意保養(yǎng)，等有故障再修。 加強（特殊）藥品的管理 ? 高危藥品包括：高濃度電解質(zhì)制劑，肌肉松弛劑，細胞毒化等藥品。 (西安新生兒死亡事件） ? 客觀因素： 侵入性診治手段增多； 使用可抑制免疫的治療方法； 大量抗生素的開發(fā)和普及治療； 易感病人增加； 環(huán)境污染嚴重。沒有他那么武斷的！ ” ： ? 停電； （ 手術中，或新生兒正在暖箱中。由于強直性脊柱炎歸屬于風濕免疫科，李祿便拿著病歷又找到風濕免疫科主任張志毅。 ” 他說，醫(yī)生不了解他的辛苦。我感覺大夫好像是麻煩我。 ? 高發(fā)地點：包括特護病房、手術室、急診室 。 ? 分類： 診斷錯誤：包括診斷的錯誤或延誤、沒有進行適當?shù)臋z查、采用過時的 診斷方案、沒有按照監(jiān)測或檢查的結果實行應對策略 ,沒有重視患者的主訴作相應的檢查，憑主管判斷而漏診； 治療錯誤：包括手術、護理或者檢查過程中的錯誤、診療管理上的錯 誤、用藥劑量和方式上的錯誤、可避免的治療延誤，或者對 異常檢查結果反應遲鈍、不適當?shù)淖o理（例如缺乏對患者的 說明）； 預防錯誤：包括未能提供預防性治療、不適當?shù)谋O(jiān)測和跟蹤治療； 其他錯誤：包括缺乏交流、設備故障、其他系統(tǒng)故障。 哈醫(yī)大血案 ? “當時我和我爺爺來哈醫(yī)大看病。 ” ? “ 但前兩個月我就在這兒治療，當時大夫給我開了兩個月的治肺結核的口服藥，吃完藥再來，結果這次來又不行了。 ” ? 醫(yī)生責怪李夢南 “ 看錯科 ” ? 2022年 4月，李祿爺孫倆第二次來到哈醫(yī)大一院，又住入骨外科，這次被診斷為強直性脊柱炎。完了又說為什么住骨科。 ? 醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染 醫(yī)院感染的促發(fā)因素有哪些？ ? 主觀因素： 醫(yī)務人員對醫(yī)院感染及危害性認識 不足；不能嚴格執(zhí)行無菌和消毒隔 離制度； 如靜脈輸液是針頭碰到了護士的手，應當立即更換針頭再注射，但有的人閑麻煩，可能還有一點僥幸心理，覺得沒問題，誰知輸液部位真就感染了，或者真的就發(fā)生了輸液反應等； 醫(yī)生的手，不按規(guī)定洗手，造成交叉感染。 ? 嚴把藥物配伍禁忌、查對與巡視觀察，選擇合適靜脈輸注流速，預防與及時處置輸液反應和并發(fā)癥。 ? “ 四定 ” ：定位放置，定量管理，定人負 責，定期檢查，各班執(zhí)行； ? “ 五常 ” ： 常組織，常整理，常規(guī)范，常 清潔，常自律 ? 要定期維護、保養(yǎng)、檢測和校正，使設備始終處于最佳技術狀態(tài)，確保裝備完好。入院診斷： G5P2孕 39＋ 2周，臨產(chǎn)
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