【正文】 頸部傳導(dǎo) ， 而舒張期雜音不易傳導(dǎo) 。 ⑥ 大血管瘤樣擴(kuò)張 血流通過(guò)擴(kuò)張的血管，血流由層流變?yōu)橥模u）流，沖擊心壁、大血管壁、瓣膜等產(chǎn)生振動(dòng)，形成雜音。 ⑤ 心腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu) anomaly in chambers heart 心腔內(nèi)存在斷裂的腱索（急性心梗時(shí)）或漂浮物時(shí)（贅生物形成），其在血流中振動(dòng)，亦可形成雜音。 心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變（畸形、粘連或穿孔）形成的關(guān)閉不全或者由于心室腔擴(kuò)大導(dǎo)致的相對(duì)性關(guān)閉不全，血液反流通過(guò)時(shí)產(chǎn)生渦流而出現(xiàn)雜音。 劇烈運(yùn)動(dòng)、甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血時(shí)出現(xiàn)雜音。 （ 7）心臟雜音 cardiac murmurs ?定義： 是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張過(guò)程中的異常聲音。 收縮中晚期額外心音 為房室瓣脫入心房后，瓣葉突然緊張或腱索拉緊所致的腱索拍擊音。 ? 聽(tīng)診特點(diǎn)： ? 在心尖部及胸骨左緣 4肋間 ? 在 S2后 ～ ，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚 ? 與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響 ? 常隨體位改變而變化 （ 4）心包扣擊音 機(jī)制：舒張?jiān)缙?，心室快速充盈時(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張，以致心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止而導(dǎo)致的室壁振動(dòng)。 舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop) ?奔馬律來(lái)源： 左室奔馬律 右室奔馬律 S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別 生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律 ? 背 景 : 健康人 器質(zhì)性心臟病 ? 心 率： 100次／ min 100次／ min ? 特 點(diǎn)：距 S2較近， 距 S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響 （ 2）二尖瓣開(kāi)放拍擊音 (opening snap) ? 概念及機(jī)制 ： 在二尖瓣狹窄且尚柔軟時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放到一定程度突然被牽拉而停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。 ? 機(jī)械活動(dòng)延遲：如肺動(dòng)脈高壓造成，右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，使三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣。 為心肌的急救信號(hào) 。 機(jī)制：體循環(huán)或肺循環(huán)壓力增高或血流增多時(shí) ， 瓣膜關(guān)閉的振動(dòng)強(qiáng) ， 造成 S2增強(qiáng) ， 并向周圍傳導(dǎo) 。房顫存在時(shí)，心室率不整齊，快時(shí) S1增強(qiáng)，慢時(shí)S1減弱。 ☆ 瓣膜的位置和彈性等有關(guān) 。 ☆ 心室收縮時(shí)二尖瓣 、 三尖瓣的位置； ☆ 心室收縮力與心室充盈量 ， ☆ 瓣膜的活動(dòng)性及其與周圍組織的撞擊 。 ? 音調(diào)低 (＜ 50Hz) 、強(qiáng)度弱， ? 持續(xù)時(shí)間短 () ? 仰臥位或左側(cè)臥位清晰 ? 只在部分兒童或青少年中聽(tīng)到。 心房顫動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)： ? 心律絕對(duì)不規(guī)則， ? 第一心音強(qiáng)弱不等， ? 脈搏短拙。無(wú)臨床意義。 心率低于 60次／分 ， 稱為心動(dòng)過(guò)緩 。 ? 三尖瓣區(qū) ： 在胸骨體下端左緣（ 5 肋間） ? 其他部位 ： 聽(tīng)診內(nèi)容 ? 心率 ? 心律 ? 心音 ? 額外心音 ? 雜音 ? 心包摩擦音 三 、 聽(tīng)診內(nèi)容 （ 一 ） 心率 ：指每分鐘的心搏次數(shù) 。 左心室增大? 心左界向 左下擴(kuò)大? 心濁音界呈 靴型? 常見(jiàn)于 主閉、高心? 又稱 主動(dòng)脈型心 左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大? 肺動(dòng)脈段向外擴(kuò)大? 心腰飽滿或膨出? 心界如 梨型? 常見(jiàn)于 二尖瓣狹窄? 又稱 二尖瓣型心 右心室增大? 顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大? 向左增大為主，但不向下擴(kuò)大? 常見(jiàn)于肺心、二狹雙心室擴(kuò)大? 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大? 稱普大型心? 常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、全心衰竭 心包積液? 心界向兩側(cè)擴(kuò)大? 坐位時(shí)心界呈燒瓶樣? 臥位時(shí)呈球型? 心界隨體位而變 Thank you! 心 臟 聽(tīng) 診 瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置 ? 二尖瓣區(qū) ： 位于左側(cè)第 5肋間鎖骨中 線稍內(nèi)側(cè)。 左 、 右心室 增大使心界左下移位 。 肺氣腫時(shí) ， 心濁界縮小 。 注意 ：最后確定左鎖骨中線至正中線的距離。一般患者采用臥位，必要時(shí)分別坐、臥位叩診。注意和胸膜摩擦感相鑒別。產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同，系血流經(jīng) 狹窄的口徑 或 循異常的流動(dòng)方向 造成瓣膜 、血管壁、心臟壁振動(dòng)傳至胸壁而成。 劍突下搏動(dòng)：觸診的方法以進(jìn)一步的確定和鑒別。 觸診心尖或心前區(qū)有無(wú)抬舉性搏動(dòng)。 ?檢查手法 ： 先用全手掌置于心前區(qū)，大致感覺(jué)心前區(qū)及心尖搏動(dòng)，然后逐漸縮小觸診范圍，用 1～ 2個(gè)手指或小魚(yú)際尺側(cè)進(jìn)一步觸診確定檢查情況。 消瘦者、垂位心者也可見(jiàn)到劍突下搏動(dòng)。另外重度右室肥大者使左室后移也可引起負(fù)性心尖搏動(dòng) 。 （ 4）高血壓病導(dǎo)致左室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。心肌收縮力、心肌的厚薄亦可影響到心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度。 （ 6）先天性右位心者其心尖搏動(dòng)位于右側(cè)與正常心尖搏動(dòng)相對(duì)應(yīng)的部位。 （ 2） 橫膈移位 ：腹部疾病如大量腹水，腹部巨大腫塊可使橫膈上移，以至心尖搏動(dòng)向上向外移動(dòng)。 （ 2）體位改變的影響：正常仰臥時(shí)心尖搏動(dòng)略上移 。 二、心尖搏動(dòng) ? 定義： ? 心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動(dòng)形成。 心前區(qū)為心臟在 前胸壁上的投影 病理狀態(tài) 1)胸廓擠壓傷、脊柱畸形等可導(dǎo)致相對(duì)性心前區(qū)隆起或飽滿。 患者充分露胸部，利于進(jìn)行心臟的視、觸、叩、聽(tīng)等檢查。心的長(zhǎng)軸與中線呈 45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后 心臟檢查具備的基本條件 安靜環(huán)境，以利于聽(tīng)診 。約 2/3在身體中線左側(cè)， 1/3在右側(cè)。 有一個(gè)合適聽(tīng)診器 。 正常情況下，胸廓雙側(cè)對(duì)稱，心前區(qū)無(wú)隆起或凹陷。 4） 心臟疾病 ：幼兒先天性心臟疾病患者，成人后天獲得性心臟擴(kuò)大患者，大量心包積液患者在視診時(shí)均可導(dǎo)致心前區(qū)隆起或飽滿。 心尖搏動(dòng)位置的改變 ? 生理狀態(tài) ： （ 1）肥胖體型，妊娠及小兒橫膈位置較高使心尖搏動(dòng)位置上移至第四肋間鎖骨中線外。 病理狀態(tài) （ 1） 體質(zhì)消瘦 、 嚴(yán)重肺氣腫 ：使心尖搏動(dòng)位置下移至第 6肋間。 （ 5）心臟疾?。鹤笮氖以龃笳?，心尖搏動(dòng)向左下移動(dòng)，右心室增大者，心尖搏動(dòng)向左不向下移位，全心擴(kuò)大者向左下移位。 生理情況下，胸壁肥厚、乳房懸垂或肋間隙的改變可影響到心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度。 （ 3）藥物等作用使心肌收縮力增強(qiáng)可導(dǎo)致心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。 負(fù)性心尖搏動(dòng) （ inward impluse） 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動(dòng)，見(jiàn)于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。其方法有二種?？蛇M(jìn)一步具體地感知心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度及有無(wú)異常搏動(dòng)。 正常情況下心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱適中。少數(shù)正常成人或體型消瘦、情緒搏動(dòng)時(shí)可觸及 胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩收縮期搏動(dòng) : 建于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等 胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)： 右心室肥厚時(shí)可出現(xiàn)胸骨左下緣抬舉性心尖搏動(dòng)。 （二）震顫 震顫為觸診感知的一種細(xì)小震動(dòng)，又稱貓喘。 ? 心前區(qū)震顫的臨床意義 ? 部 位 時(shí) 相 常見(jiàn)病變 ? 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄 （ 風(fēng)濕性 、 ? 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄 （ 先天性 ） ? 胸骨左緣 3－ 4肋間 收縮期 室間隔缺損 （ 先天性 ） ? 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 肺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （ 先天性 ） ? 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄 （ 風(fēng)濕性 ） ? 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 （三）心包摩擦感 在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間為主，于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期均可觸及雙相的粗糙 摩 擦感，以收縮期、前傾位或呼氣末更明顯。 叩診時(shí)： 叩診方法 采用間接叩診（指指叩診）法， 臥位時(shí)板指與肋間隙平行，坐位時(shí)扳指與心緣垂直。 叩心臟右界 時(shí)：先在右鎖骨中線上叩出肝上界的相對(duì)濁音界，然后自上一肋間叩起，分別在第 三個(gè)肋間叩出右界的相對(duì)濁音界。 胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)；胸膜增厚與肺不張使心界移向患側(cè)；大量腹水或腹內(nèi)巨大腫瘤 ，使心臟呈橫位 ， 以致心界向左擴(kuò)大 。 右心室輕度增大 ， 心界變化不明顯 ，右心室明顯增大時(shí) ， 心界向左右兩側(cè)移位 。 心包積液 的使心界向兩側(cè)增大，且隨體位改變而改變，坐位時(shí)心濁音界燒瓶心、臥位時(shí)心底部濁音界增寬。 ? 主動(dòng)脈瓣副區(qū) ：在胸骨左緣與第 3肋間。 成人心率超過(guò) 100次／分 ， 嬰幼兒心率超過(guò)150