《老人院風(fēng)險管理》ppt課件-全文預(yù)覽
【正文】 ? 可信的根本原因分析必須 : – 決定人為及其它因素 。計劃應(yīng)交代實施、監(jiān)管、適當(dāng)測試、時間 性 、計算成效策略等方面的責(zé)任。 – 確保團隊所有成員在與老人及其家屬的披露過程中做法一致 公開披露的過程 ? 披露過程必須在舒適及有一定私隱程度的地方進行。 必須向上級主管部門報告 , 考慮發(fā)出地區(qū)警示。他們將為事件評級 , 以決定調(diào)查級別 , 并協(xié)助適時處理嚴(yán)重事件。 ? 此電子通報格式已逐步取代現(xiàn)行的文件格式它是網(wǎng)上通報系統(tǒng) , 可迅速通報及處理事件 , 所納入的數(shù)據(jù)包括 : – 發(fā)生了什么事 ? ( 描述、嚴(yán)重性、涉及的人 / 儀器 ) .在何處發(fā)生 ? – 何時發(fā)生 ? 如何發(fā)生 ? 為何發(fā)生 ? 采取了甚么行動 ?事件有甚么影響 ?( 財務(wù)上、組織上、對老人等 )? 甚么因素 (措施 )會減低或已減低事件的影響 ? ? 系統(tǒng)亦設(shè)特別數(shù)據(jù)集 , 供特別性質(zhì)事件的通報 , 如燙傷事件、褥瘡事件、發(fā)錯藥品或潛在的護理法律事件、意圖自殺、失蹤老人、儀器故障等等。 ? 本著持續(xù)質(zhì)素改善工具和風(fēng)險降低策略的使用 ? 我們可以用主動的、系統(tǒng)化的、持續(xù)的、協(xié)調(diào)的方法 , 處理及避免人為失誤或系統(tǒng)故障 ? 旨在處理事故、失誤或錯誤 ,所提倡的「公平歸咎文化」可能不適用于工作表現(xiàn)欠佳、及不負責(zé)任、蓄意傷害老 人或刑事行為等其它情況 老人安全計劃 目標(biāo) ? 避免或盡量減少因護理不當(dāng)而引起不利后果的發(fā)生 , ? 最終改善老人安全及護理質(zhì)素 ? 附帶目標(biāo) : – 提供安全的環(huán)境予老人、訪客及員工 – 避免傷害 – 合適處理所發(fā)生的傷害 , 以盡量減少負面后果 達致目標(biāo)的主要建構(gòu)基礎(chǔ) ? 一個能遍及全機構(gòu)的綜合系統(tǒng) ? 向受影響老人承認醫(yī)療 / 護理 / 環(huán)境失誤及其對老人所構(gòu)成的風(fēng)險 , 及采取行動以避免 / 盡量減低這些風(fēng)險 ? 全面找出及通報所有嚴(yán)重事件、示警事件 , 包括險致意外的事件 ? 檢討、分析及對內(nèi)通報嚴(yán)重事件、示警事件及險致意外事件 , 以便找出潛在原因、及應(yīng)如何改動系統(tǒng) , 以降低事件再發(fā)生的可能性 ? 針對系統(tǒng)與程序問題 , 決定原因 , 而非針對于歸咎或懲罰個人 ? 借著有效散播老人安全警示及在醫(yī)療 / 護理 / 環(huán)境失誤中所吸取的教訓(xùn) , 讓整個機構(gòu)學(xué)習(xí) ? 支持分享信息 , 以在聯(lián)網(wǎng)內(nèi)及老人院管理部門內(nèi)促成行為上的轉(zhuǎn)變 ? 在嚴(yán)重事件發(fā)生前 , 為老人院服務(wù)系統(tǒng)進行未來性分析 , 以找出應(yīng)
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