acs抗凝治療新進(jìn)展-全文預(yù)覽
【正文】 ) () P value (非劣性 ) (優(yōu)良性 ) Risk Ratio 177。355:193642 在死亡或 MI終點(diǎn)方面 低分子量肝素比普通肝素更有效 Gurfinkel et al(那屈肝素 ) FRIC (達(dá)肝素 ) ESSENCE (依諾肝素 ) TIMI 11B (依諾肝素 ) FRAXIS (那屈肝素 ) 研究匯總 n = 138 ~ n = 1482 ~ n = 3171 ~ n = 3912 ~ n = 3468 ~ n = 12171 ~ 低分子量肝素較好 普通肝素較好 RR 95% CI 死亡或 MI 非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 (NSTE ACS)患者，胸部不適 24小時(shí) 至少符合下列 3項(xiàng)中的 2項(xiàng)：年齡 60歲， ST段 Δ，心肌壞死標(biāo)志物 磺達(dá)肝癸鈉 OASIS5 研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲 , 阿司匹林、氯吡格雷、 GP IIb/IIIa抑制劑 根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定導(dǎo)管 /PCI計(jì)劃 隨機(jī)分組 依諾肝素 1 mg/kg sc 每日 2次 主要終點(diǎn)： 療效： 第 9天死亡、 MI、難治性心肌缺血 (RI) 安全性： 第 9天嚴(yán)重出血 風(fēng)險(xiǎn)獲益： 第 9天死亡、 MI、難治性心肌缺血、嚴(yán)重出血 次要終點(diǎn)： 在 30天和 6個(gè)月 分別 觀察上面每一組分 假設(shè)： 首先檢驗(yàn)非劣效性，然后檢驗(yàn)優(yōu)效性 結(jié)果 PCI 6 h， 不加用 UFH PCI 6 h， IV UFH 同時(shí)用 IIb/IIIa 抑制劑 65 U/kg 不用 IIb/IIIa 抑制劑 100 U/kg PCI 6 h： IV 磺達(dá)肝癸鈉 mg 不用 IIb/IIIa抑制劑，沒(méi)用應(yīng)用 IIb/IIIa抑制劑 PCI 6 h： IV磺達(dá)肝癸鈉 mg同時(shí)用 : 以及 mg不用 IIb/IIIa抑制劑 排除 年齡 21歲 存在任何依諾肝素禁忌 出血性卒中 12 月 肌酐 3 mg/dL/265 umol /L N=20,000 mg sc 每日 1次 OASIS5研究治療 9天的大出血風(fēng)險(xiǎn) 磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素相比，降低大出血風(fēng)險(xiǎn) 48% 時(shí)間（天） 累計(jì)風(fēng)險(xiǎn) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 風(fēng)險(xiǎn)比 95% CI P OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2020。326:24250 Fuster et al. N Engl J Med 1992。 4van de Werf et al. Eur Heart J 2020。326:125961。 Ramsdale. BMJ 2020。110:e82292。26:4148 ACS:網(wǎng)狀血栓疊加于不穩(wěn)定斑塊 Fuster et al. N Engl J Med 1992。LMWH antiischemics DTI Xa inhibiter 積極抗栓后 8天 ACS 抗凝治療策略 蛋白 C/蛋白 S 抗凝血酶 III 三大抗凝體系 外源性凝血系統(tǒng) XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纖維蛋白原 纖維蛋白 XIIa (自身性血栓途徑 ) 接觸性血栓途徑 激活 激活 激活 激活 激活 激活 組織因子 途徑抑制物 VIIa 組織因子 肝素類(lèi)抗凝藥物、戊糖及水蛭素抗凝特性 抗凝藥物 代表藥物 抗凝特性 普通肝素 普通肝素 抗 Xa與 IIa相似 低分子肝素 法安明 克賽 速碧林 抗 XaIIa活性 戊糖 磺達(dá)肝素鈉 只抗 Xa 水蛭素類(lèi) 比伐盧定 只抗 IIa Elkelboom et al. Lancet 2020。355:2203 051015隨機(jī)后的日期 累積事件發(fā)生率 0 5 10 15 20 25 30 35 估計(jì)值 P (log rank) % UFH/依諾肝素 + IIb/IIIa (N=4603) 比伐盧定 + IIb/IIIa (N=4604) % 比伐盧定 (N=4612) % Stone GW et al NEJM 2020。 ? 抗凝治療的選擇應(yīng)綜合考慮缺血及出血事件的風(fēng)險(xiǎn)(IB)?！? – “對(duì)于確定采用保守治療策略的患者應(yīng)采用經(jīng) 確認(rèn) 療效的治療包括肝素及依諾肝素 (IA) ， 以及采用經(jīng) 確認(rèn) 療效的治療包括磺達(dá)肝癸鈉 (IB) 。” 1Jeffrey L. Anderson, et al. Circulation. 116(7):803877, August 14, 2020 2JeanPierre
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