【正文】 記錄一次病程記錄。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行的方法和時(shí)間。出入院不足 24 小時(shí)（含死亡）者，應(yīng)書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院（入院 死亡）記錄。 三、住院病歷： （一）新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽名。 （八）中醫(yī)醫(yī)師按中醫(yī)病歷書寫要求書寫。 （四）患者三次就診尚不能確診的 ，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或他科醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上 填寫檢查所見、診斷和處理意見， 寫明會(huì)診時(shí)間并簽全名 。 （二） 門 (急 )診病歷記錄 要簡明扼要?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 （九）經(jīng)治醫(yī)師在為患者實(shí)施各種有創(chuàng)性診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)按《醫(yī)患溝通制度》要求，切實(shí)落實(shí)知情同意。 （七） 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 （六） 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病 歷的責(zé)任 。 度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 （二）病歷書寫使用 藍(lán)黑墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果； 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 七、放射線科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 六、病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo) 簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥 物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后，方可輸入。 給藥前，注意詢問有無過敏史。 三查： 操作前、操作中、操作后查。 查對(duì)制度 一、臨床科室： 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、 住院號(hào)（門診號(hào)）。 三、二級(jí)護(hù)理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為 二 級(jí)護(hù)理 ： 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 一、特級(jí)護(hù)理 （一）具備以下情況之一的患者，可以確定為 特 級(jí)護(hù)理 ： 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 重癥監(jiān)護(hù)患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán) 密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政 (務(wù) )科派人參加。 八、 急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，做出手術(shù)方法、步驟、應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。 五、 科主任或主持者最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解 三、 術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、 CT 等。 一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會(huì)審議通過后實(shí)施。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。 （二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。 (一 )常規(guī)手術(shù) 四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。 (五 )低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一 )低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師 崗位工作 2 年以上者。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 (二 )三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充分的急救藥品。無醫(yī)囑視為主管（治）醫(yī)師親自陪同。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 五 、對(duì)于患多科疾病、邊緣病的危重病人及院外對(duì)危重病人實(shí)施救治時(shí)，參與搶救中最高年資的醫(yī)師即任急救小組組長，負(fù)責(zé)指揮現(xiàn)場(chǎng)救治。 三、 需請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室協(xié)助搶救時(shí)，可用電話或去人邀請(qǐng)，應(yīng)邀請(qǐng)者 應(yīng)及時(shí)前往，需邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師來院搶救時(shí)，報(bào)醫(yī)務(wù)科解決。 醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病人病情危重需搶救時(shí)，值班醫(yī)師 及護(hù)士 應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并通知二線醫(yī)師或科主任 （護(hù)士長） 參與搶救，適時(shí)填寫病危通知單告知病人家屬 (或隨從人員 )，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 十、本制度自頒布之日起執(zhí)行，凡違反以上會(huì)診制度規(guī)定的會(huì)診行為，均為醫(yī)療缺陷；上述各種會(huì)診凡被邀醫(yī)師無故未到場(chǎng)者，均按脫崗處理；造成不良后果，產(chǎn)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故，追究當(dāng)事人責(zé)任。普通會(huì)診的會(huì)診醫(yī)師必須在接到會(huì)診單后 48 小時(shí)之內(nèi)完成；急會(huì)診的會(huì)診醫(yī)師必須在接到電話或會(huì)診單后 10分鐘內(nèi)到達(dá)請(qǐng)會(huì)診科室；特急搶救病人會(huì)診的會(huì)診醫(yī)師必須在接到通知后以最快的速度趕到現(xiàn)場(chǎng)并及時(shí)會(huì)診；院內(nèi)會(huì)診應(yīng)在提出會(huì)診申請(qǐng)后 48 小時(shí)內(nèi)完成。緊急會(huì)診由值班醫(yī)師先行到場(chǎng)處理，但 應(yīng)同時(shí)上報(bào)本科上級(jí)醫(yī)師或總住院醫(yī)師，后續(xù)處理由本科上級(jí)醫(yī)師或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行。 六、會(huì)診病例應(yīng) 由請(qǐng)會(huì)診科室準(zhǔn)備好相關(guān)診查資料。急會(huì)診單由請(qǐng)會(huì)診科室及時(shí)送達(dá)會(huì)診科室。 凡門診就診三次以上或住院七日不能確診的疑難病例及合并非本?？撇l(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應(yīng)按需求請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，不得無故延誤診斷時(shí)間。 三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。查房時(shí)，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。 二、科主任 /主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師每周查房 1～ 2 次。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科（法定假日?qǐng)?bào)院總值班）組織會(huì)診。XX 縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度 匯編 首診負(fù)責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng) 采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、醫(yī)院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行科主任 /主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院 醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及 計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。 五、科主任 /主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。 二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 會(huì)診制度 一、 醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 三、緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明 “ 急 ” 字樣或電話通知會(huì)診，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師。 五、住院患者治療需行全身麻醉、心電監(jiān)護(hù)等要求麻醉科醫(yī)師會(huì)診時(shí)，在會(huì)診前，必須完善術(shù)前檢查如三大常規(guī)、胸部 X 線檢查、心電圖、肝腎功能等，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將會(huì)診單交至麻醉科。 七、承擔(dān)會(huì)診任務(wù)的醫(yī)師原則上為總住院醫(yī)師或科內(nèi)安排的主治醫(yī)師以上人員。 八、會(huì)診科室接到會(huì)診單應(yīng)簽署準(zhǔn)確時(shí)間。必要時(shí)，可攜帶病