慢性病防治工作計劃與慢病防治培訓工作計劃20xx匯編(文件)
【正文】 提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。三、高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；對高危人群的干預有記錄及效果評價；35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；居民高血壓防治知識知曉率達60%。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。２、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。七、評估１、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。（三）、考核指標１、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；２、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；３、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓及培訓合格率；４、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；６、高血壓、糖尿病控制率；７、工作制度制定和實施情況；８、各種活動的記錄和歸檔情況。八、督導和考核（一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。４、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。（四）、社區(qū)一般人群的健康促進根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者
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