20xx年醫(yī)學(xué)專題—江蘇省病案標(biāo)準(zhǔn)(文件)
【正文】 h233。ngch233。,五、知情(zhī q237。,五、知情(zhī q237。nz236。nxiě)不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范 5,第二十一頁，共二十五頁。,說明(shuōm237。 （2）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。,內(nèi)容(n232。（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情(zhī q237。,。（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知 5。ng)總結(jié),江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)。,第二十三頁，共二十五頁。)七個(gè)部分80個(gè)條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。tā),（76）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學(xué)查房記錄（可另頁） 2 （77）記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致 2/項(xiàng) （78）醫(yī)囑開立和停止(t237。,六、出院(chū yu224。,五、知情(zhī q237。n hu224。ngqu232。n)核查記錄 重度缺陷 （57）缺手術(shù)前、手術(shù)后麻醉訪視記錄或記錄不完整 2 （58）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 重度缺陷,第十六頁，共二十五頁。n)患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單 2/項(xiàng) （53）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤 重度缺陷,第十五頁，共二十五頁。,四、病程(b236。,四、病程(b236。,四、病程(b236。ng)記錄3,（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的 記錄 2 （38）缺會診記錄單或會診單記錄不規(guī)范 2 （39）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄 2 （40）缺更改重要醫(yī)囑(yīzhǔ)理由的記錄 3 （41）缺重要治療措施的記錄 3,第十一頁，共二十五頁。ngch233。ng)記錄1,（29）首次病程記錄無病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等 3/項(xiàng) （30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷） 10 （31）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無
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