【正文】 三：icu護理工作制度 icu護理工作制度第一節(jié)、icu護士準(zhǔn)入制度必須取得護士職業(yè)證書的護士才能進入icu從事護理工作。專人帶教，新護士要留有學(xué)習(xí)筆記，制定個人工作學(xué)習(xí)計劃，對新畢業(yè)護士工作，護士長、小組長分層次把關(guān)。嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，進修期間若臨時有事請假，要報請院內(nèi)相關(guān)部門批準(zhǔn)。進修結(jié)束前一周，科室?guī)Ы汤蠋煂M修護士進行專業(yè)技術(shù)考核，由進修生本人完成進修總結(jié)表，科室簽署鑒定，護士長、帶教老師與進修護士談話，探討進修護士管理經(jīng)驗教訓(xùn)。遇有較少見病種或某些重大搶救時，護士長或帶教老師要隨機組織護生進行專題學(xué)習(xí)。護理人員各司其職，密切配合，護理人員應(yīng)維持氣管插管、胃管、靜脈輸液管路通暢，防止脫出，密切監(jiān)測生命體征，保證搶救藥物的準(zhǔn)確及時應(yīng)用。搶救車做到“四定”，每班認(rèn)真檢查登記，使用后及時補充藥品、物品，處于功能位。儀器有專人保養(yǎng)，定期檢查維護，有故障時及時報告護士長、科主任，以便及時與維修人員聯(lián)系，科室自查、設(shè)備科巡檢及維修情況要進行登記。第七節(jié)、消毒隔離制度 icu醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測。每周對層流濾網(wǎng)清洗一次，每月對icu大、小房間空氣，物體表面，工作人員手行細(xì)菌培養(yǎng)一次，培養(yǎng)不合格者，及時查找原因進行處理并重新進行培養(yǎng)。隨時觀察病人各項監(jiān)測指標(biāo)，出現(xiàn)異常情況及時排除及報告醫(yī)生，有事離開時需要囑咐其他人員代為看護。對于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動，防止自行拔管。接班時需認(rèn)真評估病人情況，隨時調(diào)整測血壓頻率。病人的皮膚護理新入科病人接班人員從頭到腳認(rèn)真檢查并記錄在特護單上。出現(xiàn)下列問題需馬上報告小組長，同時積極采取措施： a)腹瀉致肛周皮膚紅潤：溫水擦洗干凈后涂香油或紫草油或呋鋅軟膏。要約束的病人，約束帶不能捆綁過緊，清醒病人上約束帶要向病人做好解釋。一、完善并落實各項規(guī)章制度、操作規(guī)范、工作標(biāo)準(zhǔn)。三、嚴(yán)格查對制度：三查八對制度。③本班工作未完成不交接。五、護士責(zé)任心培養(yǎng)：作為icu 護士, 一定要愛崗敬業(yè), 始終如一的把患者的利益視為第一, 加強責(zé)任心, 認(rèn)真努力工作, 不能因自己一次失誤, 給患者造成不必要的痛苦。七、icu院內(nèi)感染防控安全管理： icu 的人員必須經(jīng)過更衣更鞋, 并嚴(yán)格控制進入icu 的人數(shù), 盡量減少人員流動, 以減少空氣中的浮游細(xì)菌數(shù)。icu病室內(nèi)空氣凈化器每日開放8小時以上，治療室每天用紫外線消毒2小時, 紫外線燈管每周用95%酒精擦拭并做標(biāo)志, 常規(guī)通風(fēng)2次/d。每班清點儀器數(shù)量，并每班交接。無菌物品做到定位、定數(shù)量、定專人負(fù)責(zé)、定時清理、定時補充。、深度、導(dǎo)管粗細(xì), 固定方法是否合適, 并做好交接班記錄。, 避免被患者抓到。十一、提高護理?？萍寄軜I(yè)務(wù)素質(zhì)：培養(yǎng)技術(shù)精益求精的高素質(zhì)護理人才是防范護理差錯發(fā)生的重要前提。自發(fā)樹立高度的護理安全防護意識是防范icu護理隱患的重要因素, 而管理層從多方面加強管理也是重要措施。十四、分級督促制度：充分發(fā)揮icu質(zhì)控體系的作用，落實護士長、護理組長、護士及各質(zhì)控小組的協(xié)作與監(jiān)督檢查,及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，避免安全事件發(fā)生。開展護理安全討論和質(zhì)量分析會, 針對已經(jīng)發(fā)生的差錯事故, 認(rèn)真組織討論, 提出合理的改進意見, 制定整改措施, 及時制止, 盡早排除。鼓勵支持icu護士積極參加各級護理學(xué)歷自學(xué)考試, 積極訂閱各類護理刊物, 在加強?？谱o理能力的同時, 不斷了解新技術(shù)以提高專業(yè)技能及應(yīng)變能力, 以扎實的專業(yè)知識指導(dǎo)護理實踐, 從而適應(yīng)迅速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù), 全面提高icu的護理工作質(zhì)量。, 避免關(guān)節(jié)活動處, 操作時應(yīng)小心以防將穿刺針拉出。腦室引流管除導(dǎo)管固定牢固外, 在頭部加帶網(wǎng)罩。在吸引瓶內(nèi)放入含氯制劑1 000～2 000 mg/l, 一次性包、敷料集中消毒焚燒, 器械應(yīng)用含氯液浸泡后再清潔消毒。“備用”牌標(biāo)識時才可使用。落實vap、導(dǎo)管相關(guān)感染、尿路相關(guān)感染預(yù)防措施。用500mg/l含氯制劑擦洗物體表面、地面。icu 護士在上班時間,應(yīng)有積極穩(wěn)定的情緒、敏銳的觀察力與思維能力,患者搶救中注意力高度集中, 工作認(rèn)真負(fù)責(zé), 確保護理質(zhì)量。⑤危重患者護理不周不交接。四、嚴(yán)格交接班制度：嚴(yán)格執(zhí)行icu交接班制度，做到六不交接: ①物品不齊全不交接。認(rèn)真學(xué)習(xí)及執(zhí)行icu各項規(guī)章制度、操作規(guī)范、工作標(biāo)準(zhǔn)，對每一項工作細(xì)節(jié)都應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍。出院或轉(zhuǎn)科病人皮膚有問題者，要向家屬及相關(guān)科室人員詳細(xì)交代，并在護理記錄單上記錄。c)皮膚出現(xiàn)破損：生理鹽水擦拭、噴貝復(fù)濟、生理鹽水紗布濕敷，或無痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧氣吹干。昏迷病人：每1~2小時翻身一次并進行活動肢體被動活動，責(zé)任護士每日協(xié)助護理員溫水擦背一次，對長時間住院病人，每周洗頭一次，頭部墊軟枕，每12小時變換頭部位置，保持床單位的整潔干燥，污染或潮濕后隨時更換。測cvp的病人，應(yīng)將零點位置做出標(biāo)記，變換體位時需校零，每小時沖洗測量管路，每日8am更換生理鹽水，有疑問時需要反復(fù)測量避免誤差產(chǎn)生。床旁監(jiān)護儀的設(shè)定新入科病人，應(yīng)保證各項參數(shù)的監(jiān)護狀態(tài)調(diào)至最佳（波幅、波形、頻率）。長期住icu病人，每日分管護士與護理員共同做好病人的衛(wèi)生清潔工作，做到“六潔”,操作過程中注意保溫，避免過多暴露病人，穿好病員衣（上衣），昏迷病人保持肢體功能位，防止足下垂。治療班準(zhǔn)備好藥物，放在治療盤內(nèi)交給8—4班，核對后方可執(zhí)行，備用液體，更換液體要求有第二人協(xié)助查對，提前加上藥物的液體要在液體單上注明。嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，床邊探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩進入，與病人接觸前要洗手。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真按照六步法洗手或進行手消毒，必要時戴手套。每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。儀器使用前認(rèn)真檢查機器性能，仔細(xì)核對各相關(guān)參數(shù)，參數(shù)有疑問時，反復(fù)測量或更換一臺儀器進行對照。搶救過程中在保證搶救過程不間斷的情況下，主管醫(yī)生要隨機通知患者家屬，遇重大搶救或重要人物搶救要及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。一人機動，以便隨時提供必要的人力、物力支持。第五節(jié)、搶救制度搶救的基本原則：立即進行搶救，從維持患者生命的角度來考慮具體處理措施，估計病情可能要發(fā)生突然變化，要先有所準(zhǔn)備。了解icu實習(xí)計劃要求，留有實習(xí)筆記。3個月的進修期間，要求按時參加晨會交接班、科室或院內(nèi)組織的護理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座等，留有進修筆記。護士長定期與新畢業(yè)護士談話，了解需求，提出合理化建議，多采用激勵機制，使新畢業(yè)護士不斷進步。在icu指定帶教老師的指導(dǎo)下，經(jīng)過3個月培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方能獨立負(fù)責(zé)危重病人的監(jiān)護工作。（搶救車或者器械置于某床，必須在護士站白板上注明，作為交班內(nèi)容。應(yīng)該放在靠近護理單元的地方，病區(qū)統(tǒng)一放置于護士站。(3)醫(yī)生必須在開出口頭醫(yī)囑后6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進一 步搶救作準(zhǔn)備。護士長負(fù)責(zé)組織和指揮護理人員對重危病人進行 搶救護理。（7）病人的情緒變化等。（3）各種導(dǎo)管有無脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。交班時發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。,按護理病歷書寫規(guī)范要求做好護理記錄。（9）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。?）會陰、肛門：清潔、無異味。生活護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）床鋪平整、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。（3）三級：特征：部分依賴，已盡最大努力（大于 50%）仍不能獨立完成。日常生活能力（adl）的評定和護理要求（1）一級：特征：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。（1）特級護理標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)密觀察病人病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)病人病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持病人的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。（3）二級護理：具備以下情況之一的病人，可以確定為二級護理: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的病人；②生活部分自理的病人。3．協(xié)助病人翻身活動，鼓勵病人主動運動，避免褥瘡、下肢靜脈栓塞、廢用性萎縮等并發(fā)癥。（3）做好病人各種管道的護理，保持管道的通暢，及時觀察引流液的量、性狀，對出血量大或異常的引流液應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。（2）嚴(yán)格交接班，全面評估病人，檢查各管道并記錄，向病人親屬介紹陪客探視制度和病人管理制度等。（5）動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重：留置尿管，并測定每小時尿量和尿比重。（3）觀察病情變化：定時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，并觀察病人的意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。有體液不足的危險：與失血、未進食有關(guān)。護理措施：（1）導(dǎo)尿時選擇合適的尿管，插入時動作要輕柔，避免損傷黏膜。濕化罐和霧化器內(nèi)裝的液體應(yīng)每24小時全部傾倒并更換滅菌用水，用后終末消毒?；蛉“胱P位，可有效預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。（2）提高醫(yī)務(wù)人員的防范意識，加強無菌操作，限制人員流動。（4）做好心理護理，消除病人煩躁、焦慮、恐懼的情緒。護理措施：（1）保持適當(dāng)?shù)捏w位，防止骨折移位：患肢制動，通過下肢皮牽引固定保持患肢于合適位置。護理措施：（1）舒適護理：保持患者正常的睡眠節(jié)律、減輕患者的應(yīng)激、改善環(huán)境，盡量消除監(jiān)護儀和呼吸機發(fā)出的單調(diào)聲音，夜間盡量將其對應(yīng)的燈關(guān)掉，保證室內(nèi)的舒適、整潔、安靜、溫濕度適應(yīng)。有皮膚完整性受損的危險：與骨折長期臥床有關(guān)。做好口腔護理和會陰護理，防止繼發(fā)感染。護理措施：（1）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的量、性質(zhì)和顏色。潛在并發(fā)在：呼吸機相關(guān)性肺炎。體溫過高：與骨折產(chǎn)生的血腫被吸收有關(guān)。當(dāng)繼發(fā)感染時，出現(xiàn)胸悶、氣急，紫紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。肺部感染時蛋白酶活性增高，與肺氣腫形成也可能有關(guān)；蛋白酶抗蛋白酶平衡失調(diào)：體內(nèi)的一些蛋白水解酶對肺組織有消化作用，而抗蛋白酶對于彈力蛋白酶等多種蛋白酶有抑制作用。按其發(fā)病原因肺氣腫有如下幾種類型：老年性肺氣腫，代償性肺氣腫，間質(zhì)性肺氣腫，灶性肺氣腫，旁間隔性肺氣腫，阻塞性肺氣腫。骨折后局部疼痛、腫脹，手指伸屈功能受限。觸摸骨折局部有明顯壓痛，縱壓或叩擊掌骨頭時疼痛加劇。因局部血運不良，一般愈合緩慢。手舟骨骨折容易漏診，為明確診斷，應(yīng)及時進行X線攝 片。腕關(guān)節(jié)及手指伸屈功能常受不同程度的影響，部分病例表現(xiàn)為嚴(yán)重粉碎性骨折。開放骨折可見骨折端戳出皮膚，傷口一般較小，外露的骨折端有時可自行回納到傷口內(nèi)。橈、尺骨干雙骨折：亦稱手骨兩脛俱斷或前臂雙骨折。最早出現(xiàn)且最主要的癥狀是被動伸指時引起劇痛，這時應(yīng)及時拍X線片以確診。不同部位骨折的臨床表現(xiàn)肱骨髁上骨折：多因間接暴力引起，骨折如無移位，多有肘部疼痛，腫脹，局部有壓痛，肘關(guān)節(jié)活動功能障礙。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。依據(jù)骨折后的時間新鮮骨折：新發(fā)生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進行復(fù)位者，2～3周以內(nèi)的骨折。依據(jù)骨折穩(wěn)定程度穩(wěn)定性骨折： 骨折端不易移位或復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。骨骺分離：通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，是骨折的一種。嵌入骨折：發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、崁插骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折及骨骺分離均屬完全性骨折。因與外界相通，此類骨折傷口及骨折斷端受到污染。骨折通?？煞譃榻財?、碎斷或斜斷。毛細(xì)血管無復(fù)流。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時間較長則進入休克難治期。休克進展期Ⅱ期(休克中期)休克沒有得到及時治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會進入可逆性失代償期。（三）臨床表現(xiàn)休克的發(fā)病過程可分為休克早期和休克期，也可以稱為休克代償期和休克抑制期。而大量鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)以后除激活溶酶體外，還導(dǎo)致線粒體內(nèi)鈣離子升高，并從多方面破壞線粒體。當(dāng)發(fā)展至重度酸中毒pH代謝性酸中毒和能量不足還影響細(xì)胞各種膜的屏障功能。隨著無氧代謝的加重，乳酸鹽不斷增加；丙酮酸鹽則下降。最終引起大