【正文】 1年七月的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)初建,到現(xiàn)在的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不斷完善,我們現(xiàn)有聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院20家，聯(lián)網(wǎng)的定點藥店7家，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)已初具規(guī)模。因而,管理難度比較大,再加上醫(yī)院的管理水平參差不齊,且涉及衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等多部門,只靠一個醫(yī)保部門很難管理。醫(yī)院管理亟待加強隨著聯(lián)合交叉檢查的深入進行，各大小醫(yī)院的違規(guī)問題一一浮現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)的主要問題有：超限用藥根據(jù)醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，在目錄中有部分藥品限定適應(yīng)癥，參?；颊咧挥性谶m應(yīng)癥范圍內(nèi)使用才能夠醫(yī)保記賬，范圍外使用由參?；颊咦再M，醫(yī)院記賬是違反規(guī)定的。對持他人醫(yī)療證門診或住院檢查治療管理不到位在市屬綜合和?？漆t(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院都查出過持他人醫(yī)療卡住院、門診做特檢、門診治療、門診血透的情況。監(jiān)督員到一市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院康復科核查醫(yī)保住院病人，連續(xù)幾天到病房檢查，人都不在醫(yī)院，但自費病人的在床人數(shù)就比較多。這次專項檢查中，檢查人員發(fā)現(xiàn)一區(qū)級醫(yī)院有13份病歷屬于輕病入院，事后經(jīng)過反復討論，檢查人員仍一致認定有6份病歷屬于輕病入院。住院病人到門診做特檢醫(yī)保政策規(guī)定：參?；颊咦≡浩陂g作的各種基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查項目，都應(yīng)記入住院費用中。但本次檢查中發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院沒有對這類住院病例進行很好的管理，將不應(yīng)記賬的費用醫(yī)保記賬。將屬于生育醫(yī)療保險的費用記入基本醫(yī)療保險將應(yīng)該記入生育醫(yī)療保險的費用記入基本醫(yī)療保險，會損害參保人的利益，因為應(yīng)記入生育醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費用全部記賬，參?；颊卟蛔愿?，而記入基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費用有10％的自付。處方管理不嚴格部分定點醫(yī)療機構(gòu)仍然沒有使用《處方管理辦法》規(guī)定格式的處方。例如：第四篇：定點醫(yī)療機構(gòu)申請表江蘇省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位申請時間江蘇省勞動和社會保障廳印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。五、最后一欄由省勞動保障行政部門負責填寫。第三條 確定定點醫(yī)療機構(gòu)的基本原則是：為參合農(nóng)民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)；有利于促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療資源的利用效率；有利于促進醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》的要求，科室完整、具備急診急救及常見病的診治能力。第八條 資格審核。對已入圍的定點醫(yī)療機構(gòu)實施逐級備案，區(qū)級擬批準的定點醫(yī)療機構(gòu)要先向省、市級衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)征求意見，并在省、市兩級備案。第十一條 懸掛標識。大廳設(shè)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳板、參合農(nóng)民常用藥品價格、常用診療項目等公示板。（1）審查本院新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為是否符合有關(guān)規(guī)定；（2）按要求做好各項登記，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者（以下簡稱參合患者）的醫(yī)療費用，病案要單獨分類管理；（3）對區(qū)域內(nèi)參合患者的醫(yī)療費用進行初步審核和補償資金的墊付及相關(guān)優(yōu)惠正常的補償。（四）實施“清單制”，定點醫(yī)療機構(gòu)要實施“一日清單制”，要將參合患者每日住院的費用清單告知參合患者，并由參合患者簽字后生效。（六）實施“一卡制”。（八）讓利農(nóng)民。（十）和諧發(fā)展。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生行政部門指定的技術(shù)標準、操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。（四）定點醫(yī)療機構(gòu)用藥應(yīng)當遵循“梯次給藥”的原則，使用同類藥品時，應(yīng)當由低到高，逐步選用。（六）定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生廳制定的“大額醫(yī)療費用申報制”。醫(yī)療機構(gòu)如果不進行申報，那么超出規(guī)定的費用由醫(yī)療機構(gòu)自付。第十四條 轉(zhuǎn)診管理（一）區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間無需轉(zhuǎn)診，參合人員可在縣區(qū)域內(nèi)任何定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，即“一卡通”制度。市以上定點醫(yī)療機構(gòu)接受經(jīng)區(qū)級合作醫(yī)療管理辦公室授權(quán)的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診及急診入院的參合患者，轉(zhuǎn)診的病人應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)上報合作醫(yī)療管理辦公室備案。（二）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)要及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，對于定點醫(yī)療機構(gòu)支付給患者的不合理補助資金，一經(jīng)核實，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負責。綜合考評采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的辦法。第十九條 對有下列情況之一的定點醫(yī)療機構(gòu)，由區(qū)衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機構(gòu)視情節(jié)輕重給予協(xié)議處罰、限期改正、取消定點資格等處理，對單位領(lǐng)導和當事人按有關(guān)規(guī)定進行處理。的銅制牌匾。第二十三條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。定點醫(yī)療機構(gòu)被取締后由同級合作醫(yī)療管理機構(gòu)負責予以收回。第七章 定點醫(yī)療機構(gòu)的標識第二十一條 全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)要采取統(tǒng)一標識，省、市、縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的標識為6040cm178。第六章 罰則第十八條 對違規(guī)及考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，實施協(xié)議處罰、限期整改、取消定點資格等處罰。第十七條 實行定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度。第十五條 補償管理（一）區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)要全部實行墊付制。未經(jīng)轉(zhuǎn)診或在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民起付線500元，15%的比例補償，2萬元封頂。（七）各定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療登記管理制度，規(guī)范門診和住院病歷書寫。大額費用申報的額度：縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過4000元、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過1000元時，必須向新農(nóng)合管理機構(gòu)進行申報，新農(nóng)合管理機構(gòu)將對大額患者進行跟蹤核查。（五）積極推廣和使用中藥飲片和中成藥，發(fā)揮中醫(yī)藥，民族醫(yī)藥的優(yōu)勢?？刂剖褂肅T、MRI等大型醫(yī)療儀器和設(shè)備進行檢查，并確保陽性率達70%以上。第十三條 就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要熱情接待參合患者，實行首診負責制。（九）加強培訓。（七）嚴格物價。定點醫(yī)療機構(gòu)要將墊付的資金票據(jù)定期到區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室統(tǒng)一進行審核。各定點醫(yī)療機構(gòu)的職能科室要跟蹤了解患者住院治療情況，查處違規(guī)現(xiàn)象。定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部要設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。第四章 定點醫(yī)療機構(gòu)的管理第十二條 日常管理（一）掛牌服務(wù)。衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議。根據(jù)評審組的審核結(jié)果，確定入圍的定點醫(yī)療機構(gòu)。第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)的審批第七條 資格申報。第二章 定點醫(yī)療機構(gòu)的條件第五條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門負責本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的確定、管理和監(jiān)督指導工作。第五篇：定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法大同區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）（2012年1月1日）第一章 總則第一條 為進一步加強全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）的管理，推進全區(qū)各級定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化、制度化的建設(shè)進程，依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《黑龍江省關(guān)于設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的指導意見》及其它相關(guān)法律、法規(guī)、結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)管理的部門。同時，分解處方的現(xiàn)象仍然存在。將未參加生育醫(yī)療保險的參保人的分娩費用記入基本醫(yī)療保險一患者在一區(qū)屬醫(yī)院分娩，醫(yī)院將其醫(yī)療費用記入基本醫(yī)療保險，經(jīng)核實患者未參加生育醫(yī)療保險。例如：一患者在一區(qū)級中醫(yī)院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。這樣做損害了參保人的利益，因為門診和住院做特檢個人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，門診自付20％。這方面的情況應(yīng)引起定點醫(yī)療機構(gòu)的重視。但在聯(lián)合交叉檢查中發(fā)現(xiàn)，這類參保病人收入院治療的很多，值得引起各醫(yī)院的注意。南山區(qū)人民醫(yī)院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發(fā)生，從入院登記處醫(yī)療卡掃描傳輸?shù)讲》?，到出院時醫(yī)生再次核實住院人身份后醫(yī)生簽名，然后才能記賬，做到每一環(huán)節(jié)有人負責。如：一患者住院診斷為右輸尿管結(jié)石，使用人生長激素記賬。,它的特點是可以及時、方便、經(jīng)濟地為參保人員提供服務(wù),合理有效地使用醫(yī)療資源。定點醫(yī)院管理中存在的主要問題及原因在醫(yī)院方面,一是醫(yī)院作為一個獨立的經(jīng)濟主體,追求利益最大化,“以藥養(yǎng)醫(yī),以藥補醫(yī)“,超范圍檢查,開大處方,部分參保人員通過各種手段與醫(yī)生的關(guān)系,開假處方、假病歷、冒名住院和掛床住院等手段,套取統(tǒng)籌基金；二是一些小醫(yī)院為多收病人,迎合患者要求,以藥易藥、以藥易物時有發(fā)生,如交通事故、自殺等,經(jīng)醫(yī)生偽造病歷,醫(yī)患雙方達成默契來套取醫(yī)?；?嚴重危脅醫(yī)?；鸬暮侠碇С?；三是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保費用控制要求抵觸較大,總是以病人要求的,是否增大病人的負擔,是每個醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮的問題,但情況恰恰相反,而是把矛盾全部推給了醫(yī)保部門；四是有的醫(yī)院采取的”你有政策,我有對策的方法,千方百計地把費用轉(zhuǎn)嫁到病人頭上,增加病人和醫(yī)保的負擔。