【正文】 當(dāng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。凡在本院做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。醫(yī)囑制度，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時(shí)間。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。4．護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。7．無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理?！叭槠邔?duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格，無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格。：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。２．發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。２．收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。六）病理科１．收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（七）放射線科１．檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。２．低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。２．發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。３．發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。門(mén)診日志內(nèi)容包括：姓名、家長(zhǎng)姓名（14歲以下患兒時(shí)必填）、性別、年齡、詳細(xì)家庭地址、就診時(shí)疾病臨床表現(xiàn)、就診后初步診斷、診療情況及處理。經(jīng)常核查所登記的門(mén)診日志，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充、改正。傳染病病例的報(bào)告由首診醫(yī)生或其它執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)報(bào)告卡（按要求電話報(bào)告）—疫情管理人員收卡、登記—網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（需電話報(bào)告縣CDC的按要求報(bào)告）。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員對(duì)收到的傳染病報(bào)告卡須進(jìn)行錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等檢查，對(duì)有疑問(wèn)的報(bào)告卡必須及時(shí)向填卡人核實(shí)。每月由分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，其他相關(guān)臨床科室參與，對(duì)全院傳染病報(bào)告情況開(kāi)展自查，發(fā)現(xiàn)未報(bào)告病例，要及時(shí)補(bǔ)充錄入，并就發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。第五篇：門(mén)診日志住院病人登記管理制度門(mén)診日志、住院病人登記管理制度一、各門(mén)診及急診都要建立健全門(mén)診日志，對(duì)前來(lái)就診的病人逐一登記在門(mén)診日志上，不得漏登，住院部要建立住院病例登記本，對(duì)住院病例進(jìn)行登記，不得漏登。四、門(mén)診日志、住院登記本上已上報(bào)的傳染病應(yīng)有“疫情已報(bào)”標(biāo)記。對(duì)因遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)傳染病以及造成重大損失和惡劣影響者，依照《傳染病防治法》追究其法律責(zé)任。每?jī)?cè)門(mén)診日志、住院登記本的封面應(yīng)注明年月、科室、責(zé)任人以及就診人數(shù)、登記人數(shù)、各種傳染病的報(bào)告情況。三、醫(yī)師在診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)，應(yīng)立即填寫(xiě)傳染病登記本和傳染病報(bào)告卡，要求填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，家庭住址要詳細(xì)，對(duì)于14歲以下的兒童，要填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名，并按規(guī)定時(shí)間報(bào)告，不得漏報(bào)、遲報(bào)和瞞報(bào)。防保科負(fù)責(zé)本院傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)的常規(guī)分析，定期分析不同時(shí)期醫(yī)院接診的主要傳染病，并將分析結(jié)果在院內(nèi)及時(shí)通報(bào)。傳報(bào)卡中，除規(guī)定的必填項(xiàng)外，還須填寫(xiě)患者工作單位（學(xué)生填寫(xiě)學(xué)校），如患者為流動(dòng)人口，在備注欄中注明，醫(yī)生診斷日期須填寫(xiě)到時(shí)（格式：年/月/日/時(shí)）。（2）對(duì)其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后24小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。第四篇：傳染病登記、報(bào)告管理制度傳染病登記、報(bào)告管理制度疫情管理、直報(bào)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》和其他相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)范性技術(shù)指導(dǎo)文件，嚴(yán)格按要求進(jìn)行本院的疫情報(bào)告管理工作。該病例在門(mén)診日志要有明顯標(biāo)志。第三篇：門(mén)診日志登記管理制度門(mén)診日志登記管理制度門(mén)診部各診室要建立門(mén)診日志，詳細(xì)登記接診病人情況。（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）１．檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。４．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。３．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。３．診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。４．檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。２．發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。３．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答?！巴髱А?，其上具備有患者查對(duì)用的患者身份信息。，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。,要有嚴(yán)格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。5．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)向護(hù)士交代清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。5．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變