重點慢病工作總結(jié)(文件)
【正文】 及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。截止12月，我中心共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為1863人。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項目工作走向有序開展，現(xiàn)將開展情況總結(jié)如下：一、制定公共衛(wèi)生管理服務(wù)方案以河北省《2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病考核標準，2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病管理考核標準，等指導(dǎo)方案為藍本，結(jié)合我院實際情況，確定具體的項目目標，對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病和具有肇事肇禍的重性精神疾病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉(xiāng)、村兩級公共衛(wèi)生管理項目的各級職責(zé)。三、全鄉(xiāng)具體的工作開展結(jié)果2011年，按市衛(wèi)生局要求，開展慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項目，全鄉(xiāng)全面開展了慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┖椭匦跃窦膊〉暮Y查評估建檔工作，落實公共衛(wèi)生管理工作人員3人，對35歲以上人群高血壓篩查3072人，查出高血壓疾病患者1658人，建檔管理1658人，建檔管理率100%，規(guī)范管理1658人，規(guī)范管理率100%，Ⅱ型糖尿病篩查163人，查出Ⅱ型糖尿病患者163人，建檔管理163人，建檔管理率100%，規(guī)范管理163人，規(guī)范管理率100%，重性精神疾病患者79人，建檔管理79人，建檔管理率100%，規(guī)范管理79人，規(guī)范管理率100%。三是慢性病患者積極性不高。二、衛(wèi)生院慢病科結(jié)合健康教育，每季度定期舉辦知識講座，要求村級慢病管理人員準時參加。（具體高危評定標準見附件1）四、村級慢病管理人員承擔(dān)35歲及以上人員首診測血壓工作，要求其掌握本村的高血壓人數(shù)，對其發(fā)現(xiàn)且未及時造冊的高危人群及時上報，并且協(xié)助衛(wèi)生院建立其檔案，實行電子檔案管理。（報表要求一式兩份，一份上報公共衛(wèi)生科，一份自己存檔，要求與患者手中小冊子及自己手中的隨訪記錄保持一致，杜絕弄虛作假，每季度末考核時入戶調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)偽造血壓隨訪記錄，扣除相應(yīng)考核分數(shù)。衛(wèi)生院定期對村級慢病管理人員進行培訓(xùn)，使其能夠準確的填寫死亡報告卡，并且做到本村死亡報告準確，及時，不漏報，不遲報。附件1：慢性病高危人群標準滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：； ；≤FBG＜； ≤TC＜。使廣大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相關(guān)知識已達到預(yù)防疾病發(fā)生及降低致殘率。五、村級慢病管理人員要按照規(guī)范要求每季度對明確診斷的高血壓，糖尿病等慢性病患者進行隨訪，對發(fā)現(xiàn)病情控制不穩(wěn)定或者有藥物不良反應(yīng)難以控制病情者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，要求隨訪真實，隨訪記錄項目填寫齊全，訪視指導(dǎo)規(guī)范，要求其每季度隨訪完成率達90%以上，隨訪服務(wù)規(guī)范率達75%以上，使慢性病患者病情基本穩(wěn)定。三、衛(wèi)生院結(jié)合每年為居民的健康體檢，篩查出慢病高危人群并登記造冊，為了防止或延緩高危人群發(fā)展為慢性病患者，村級慢病管理人員要結(jié)合村級健康教育對高危人群進行健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，不斷對其調(diào)整生活方式，對其有關(guān)膳食、身體活動、戒煙限酒等健康指導(dǎo)。精神病管理人員沒得到培訓(xùn)業(yè)務(wù)不熟練，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確工作目標和此項工作重要性的認識，
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