中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南(文件)
【正文】 感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。當(dāng)保存導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或疑心導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。 拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) ? 凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的致病菌，對(duì)其相應(yīng)的臨床特點(diǎn)和預(yù)后尚有一定爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的研究。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)性，如無(wú)禁忌，有條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，防止因診斷不明導(dǎo)致治療延誤或者療程不當(dāng)。 第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 抗生素治療 一旦疑心血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無(wú)論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗生素治療。導(dǎo)管相關(guān)感染的初始抗生素應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗(yàn)性治療，而初始抗生素藥物的選擇那么需要參照患者疾病的嚴(yán)重程度、可能的病原菌、以及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特征。 第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。一般情況下，抗生素應(yīng)用的療程取決于感染的嚴(yán)重程度、是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及病原菌的種類(lèi)。植入隧道式深靜脈導(dǎo)管或植入裝置的患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導(dǎo)管和植入裝置，并且進(jìn)行 7～ 10 d的抗生素治療。但如臨床病癥惡化或停用抗生素后感染復(fù)發(fā)，那么應(yīng)拔除導(dǎo)管。 抗生素治療 ? 一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，而且均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。 內(nèi)容總結(jié) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的 預(yù)防與治療。無(wú)菌操作：導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無(wú)菌技術(shù) 第五十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。常見(jiàn)的致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等?？股丿煶讨僚R床病癥和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陽(yáng)性后 2周。有研究顯示，與療程大于 14 d比較，療程小于14 d患者病死率明顯增高。 抗生素治療 ? 由于凝固酶陰性葡萄球菌 (如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌 )致病力相對(duì)偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專(zhuān)家仍建議接受抗生素治療 5～ 7 d。 抗生素治療 ? 假設(shè)抗生素治療反響性好，患者無(wú)免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進(jìn)行短療程治療 (2周以?xún)?nèi) )。導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗生素，使經(jīng)驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療。 抗生素治療 ? 對(duì)于危重患者或者免疫功能低下的患者，應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌 ,而常見(jiàn)的不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍。 第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保存感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率。 拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) ? 雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原微生物，但是仍然有大量其他種類(lèi)的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對(duì)這些微生物引起足夠的重視。盡管有 46％的病例在保存導(dǎo)管的條件下也能成功控制感染，但局部病例出現(xiàn)了菌血癥的反復(fù)。 拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) ? 僅有發(fā)熱的患者〔如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)〕可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周?chē)獌煞輼?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。 拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) ? 研究顯示，僅根據(jù)臨床病癥判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實(shí)是無(wú)菌的；因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時(shí)，可以選擇保存導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時(shí)的病原學(xué)證據(jù)。 拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) ? 導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。有研究顯示應(yīng)用萬(wàn)古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使 CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬(wàn)古霉素腸球菌等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險(xiǎn)，故不予推薦。 第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。 ? 關(guān)于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用。 敷料選擇 ? 敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦。 第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。
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