icu教學(xué)查房--副本(文件)
【正文】 肺葉肺段切除術(shù)。入院后呼吸困難，胸悶氣促加重，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，患者為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。 第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。否認(rèn)冠心病、糖尿病、肝病、腎病等慢性疾病史。 728 T: ℃, HR:118次 /分 BP118/61mmHg 8891% 經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療 ,氣道分泌物為黃粘痰，中等量。 810 T:℃, HR:100次 /分 ，BP129/73mmHg 100% 患者自訴腹脹不適，查體可見壓痛及反跳痛，近期反復(fù)發(fā)熱伴炎癥指標(biāo)升高及血壓降低等休克表現(xiàn) ,今日行腹部CT檢查提示腹部部分腸管積氣，無(wú)其他異?，F(xiàn)象。 體格檢查 ℃ P90 次 /分 R25次 /分 BP160/92mmHg，鎮(zhèn)靜治療， RASS評(píng)分 2分，無(wú)呼吸急促、面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)未及腫大，頭面部、雙上肢及胸部皮下捻發(fā)感明顯，右中下肺呼吸音低，左肺可聞及中等濕羅音。雙下肢無(wú)浮腫，關(guān)節(jié)無(wú)畸形，左上、下肢外側(cè)可見淤青，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。 電解質(zhì) +血常規(guī) 0727 0729 0801 0803 0805 0808 0809 0811 K+（ mmol/L） 4 Na+（ mmol/L） 136.5 141 151↑ 153.2↑ 147↑ 136.2 137 138 Cl（ mmol/L） 101.6 10 112↑ 118.1↑ 111.6↑ 118.1↓ 105 106 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ 10^9/L） 10.1↑ 14.1↑ 10↑ 13.6↑ 21.3↑ 21.3↑ 18.3↑ 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)數(shù)（ 10^9/L） 1↑ 3↑ ↑ 5↑ 6↑ 5↑ 6↑ ↑ 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（ 10^12/L） 8↓ ↓ ↓ 4↓ 9↓ 7↓ 9↓ 2↓ 血紅蛋白（ g/L） 101↓ 90↓ 85↓ 96↓ 101↓ 96↓ 82↓ 75↓ 血小板計(jì)數(shù)（ 10^9/L） 170 150 131 176 241 284 240 226 CRP（mg/L） 177.1↑ ＞200↑ 121.7↑ 57.1↑ 55.59↑ 179.4↑ ＞200↑ 177↑ 第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。 護(hù)理診斷 第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。 感染：不患者免疫力下降，組織損傷，營(yíng)養(yǎng)丌良有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未収生感染 護(hù)理措施： 1. 嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原那么執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作 。 ，提高機(jī)體抵抗力 護(hù)理評(píng)價(jià)：肺部感染情況得到改善 第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。 ? 護(hù)理評(píng)價(jià)： 體溫下降，到達(dá)平穩(wěn)狀態(tài) 第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。 疼痛等級(jí) 評(píng)分 無(wú)痛 0 無(wú)痛 輕度疼痛 （不影響睡眠） 13 安靜平臥不痛， 翻身、咳嗽、深 呼吸時(shí)疼痛 1分：翻身時(shí)疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分 3分：咳嗽、深呼吸疼痛 中度疼痛 （入眠淺） 46 安靜平臥時(shí)有疼 痛，影響睡眠 4分：間歇疼痛 5分：持續(xù)疼重 6分：疼痛較重 重度疼痛 （睡眠嚴(yán)重受 擾） 710 輾轉(zhuǎn)不安、無(wú)法入睡、全身大汗、無(wú)法忍受 7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無(wú)法入 睡 8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗 9分：劇烈疼痛無(wú)法忍受 10分：最疼痛，生不如死 第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。 ? 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚、咪唑安定針、艾司唑侖片靜脈應(yīng)用。 ? 。 潛在幵収癥 ：出血 血栓栓塞 多功能臟器衰竭 ? 護(hù)理目標(biāo) : 減少幵収癥的収生 ? 護(hù)理措施： ? 1. 抬高低肢，增加回心血量?，F(xiàn)在對(duì)于自己病情也有一定的了解，能積極配合治療護(hù)理。 第四十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。 引流管內(nèi)的水柱隨呼吸上下波動(dòng)或有氣體自水封瓶液面逸出說(shuō)明引流通暢。護(hù)理目標(biāo)：患者在近期能夠脫機(jī)且呼吸通暢平穩(wěn)，血?dú)夥治鼍S持在正常范圍 第四十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒。 傷口敷料每 1～ 2天更換，有分泌物或污染時(shí)隨時(shí)更換。 ? 排泄型態(tài) 留置導(dǎo)尿，排尿通暢，尿色黃，因肝腎功能丌良，血濾后，情況好轉(zhuǎn)，尿量增加，后組織灌注缺乏，補(bǔ)液后，現(xiàn)入量 5245ml，出量等于尿量 2458ml，排便能力較差，開塞露偶爾使用。 十一種健康形態(tài)： ? 健康感知 健康管理型
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