【正文】 以保留生育功能?！　?早期子宮頸癌的廣泛性子宮頸切除術(shù) 早期子宮頸癌的廣泛性子宮頸切除術(shù)主要包括腹腔鏡輔助和完全腹腔鏡下廣泛性子宮頸切除術(shù)。先行盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢或系統(tǒng)切除，如冰凍病理檢查提示腫瘤已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可在腹腔鏡下切除增大的淋巴結(jié)或系統(tǒng)切除盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)后輔以放射治療，也可直接關(guān)腹轉(zhuǎn)為放療?！　?腹腔鏡子宮頸癌病理分期手術(shù) 宮頸癌淋巴結(jié)受累程度對(duì)患者預(yù)后有明顯影響。特別注意陰道殘端或子宮頸殘端周圍結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)、膀胱和陰道殘端的間隙分離，以防損傷輸尿管、膀胱?！　?子宮頸殘端癌的腹腔鏡手術(shù) 子宮頸殘端癌多采用放射治療，傳統(tǒng)根治性手術(shù)治療陰道或?qū)m頸殘端腫瘤需開腹。我們?yōu)?17例侵襲性宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]，313例行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，143例行腹腔鏡主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，%(14/317)，膀胱損傷7例(5例在腹腔鏡下成功修補(bǔ))。術(shù)后平均住院2d、5d，、3例復(fù)發(fā)，其中腹腔鏡組1例，開腹組2例。切除范圍嚴(yán)格按照開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，包括切除骶骨韌帶3cm，主韌帶的2/3或完整切除，陰道切除的長度在3cm以上等。　　2 子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)治療的現(xiàn)狀　　 子宮頸癌的廣泛性子宮切除術(shù) 廣泛性子宮切除可以通過完全的腹腔鏡手術(shù)(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)完成，也可部分或全部經(jīng)陰道手術(shù)(laparoscopic radical vaginal hysterectomy,LRVH/RVH)完成。關(guān)于子宮頸癌的腹腔鏡根治性手術(shù)，仍采用Piver 1974年提出的子宮頸癌五種手術(shù)類型。90年代以來，隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，操作技術(shù)的不斷熟練，以腹腔鏡為主的相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)逐漸用于子宮頸癌的治療，其中腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)已逐漸應(yīng)用于子宮惡性疾病的治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快及病率低等優(yōu)點(diǎn)。近年來，許多學(xué)者對(duì)腹腔鏡下子宮頸癌的手術(shù)、分期進(jìn)行了系列研究，初步證實(shí)用腹腔鏡行廣泛子宮切除和盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)效果同開腹手術(shù)，腹腔鏡下同樣能完成子宮頸癌的手術(shù)治療和分期，長期隨訪結(jié)果相當(dāng)?！　∧壳?，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于ⅠA2和ⅠB2期的子宮頸癌患者適合在腹腔鏡下行Ⅲ型(廣泛)子宮切除術(shù)和盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)，以達(dá)到治療的目的。1992年，法國Dargent等[1]報(bào)道了腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹腔鏡輔助經(jīng)陰廣泛子宮切除術(shù)，同年美國Nezhat等[2]報(bào)道了首例腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。淋巴結(jié)切除的范圍也按照開腹手術(shù)的要求，對(duì)不同的疾病切除不同范圍的淋巴結(jié)。Pellegrino等[4]為107例ⅠB1期宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛性子宮切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均切除淋巴結(jié)26枚，平均出血200ml，平均手術(shù)時(shí)間305min。% (16/317)，5例輸尿管陰道瘺，4例膀胱陰道瘺，1例輸尿管狹窄，6例膀胱功能障礙。最近有學(xué)者[6，7]通過腹腔鏡陰道入路為1例陰道癌和2例宮頸殘端癌患者進(jìn)行手術(shù)治療。難以分辨膀胱底和宮頸殘端時(shí)，可充盈膀胱，但這會(huì)使膀胱壁變薄，增加術(shù)中膀胱穿孔的危險(xiǎn)。CT、MRI和超聲的敏感性和特異性很低，在探查淋巴結(jié)方面，病理學(xué)檢查是唯一可行的方法，因此1998年Shingelton[9]提出宮頸癌手術(shù)分期的概念，經(jīng)過臨床實(shí)踐，逐步得到認(rèn)可。若術(shù)中病理檢查提示淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移，可直接于鏡下完成根治性子宮切除術(shù)。完成腹腔鏡淋巴結(jié)切除后，先于子宮頸外口約2cm處切開陰道穹隆部，分離陰道壁和子宮頸之間的結(jié)締組織，推開陰道穹隆部，將子宮頸充分游離，直至子宮頸內(nèi)口水平，在子宮峽部以下完整切除子宮頸陰道部。目前有關(guān)早期子宮頸癌的根治性子宮頸切除術(shù)預(yù)后情況見表1，298例患者平均隨訪40個(gè)月，%，分娩率67%。如何在保證切除范圍提高生存率的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，越來越受到婦科醫(yī)師的關(guān)注。交感神經(jīng)損傷會(huì)引起膀胱順應(yīng)性降低、膀胱頸關(guān)閉機(jī)能不全和尿失禁。自主神經(jīng)對(duì)維持盆腔臟器正常生理功能起重要作用，廣泛性子宮切除術(shù)中保留自主神經(jīng)手術(shù)技巧的發(fā)展有望減少術(shù)后相應(yīng)的并發(fā)癥。然后以直腸中動(dòng)脈為解剖標(biāo)志，分離主韌帶的神經(jīng)部。(3)保留下腹下叢遠(yuǎn)端。Raspagliesi等[23]采用超聲乳化吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA)，利用低頻超聲的“空化效應(yīng)”有選擇性的粉碎和分離組織。盡管在保留神經(jīng)的手術(shù)中有部分遠(yuǎn)端和外側(cè)的宮旁組織未能完全切盡，但保留此組織是否增加復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)目前仍有爭(zhēng)議。因此認(rèn)為，保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)在不降低治愈率的前提下，提高了患者生存質(zhì)量。(2)只有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師、具備良好的設(shè)備才能開展此類手術(shù)，限制了在發(fā)展中國家的應(yīng)用，而這些國家恰恰是宮頸癌的高發(fā)區(qū)。行機(jī)器人廣泛子宮切除術(shù)時(shí)，外科醫(yī)師坐在遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)的控制臺(tái)前，頭靠在視野框上，雙眼接受來自不同攝像機(jī)的完整圖像，共同合成術(shù)野的三維立體圖。機(jī)器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更靈活又較人手小, 能以不同角度在有限空間中對(duì)靶器官進(jìn)行操作，可完成更精密的動(dòng)作。缺乏握力及壓力反饋系統(tǒng)，術(shù)中打結(jié)等動(dòng)作力度不易控制。最近Ko等[31]的資料顯示，機(jī)器人廣泛子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹手術(shù)，但出血量顯著減少。腹腔鏡全盆腔切除術(shù)的手術(shù)范圍包括盆腔淋巴結(jié)、膀胱切除、子宮廣泛切除、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合、直腸切除、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸造瘺。（晉升網(wǎng)（）是目前國內(nèi)收錄中文最多最權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志、醫(yī)學(xué)雜志；網(wǎng)羅和甄選海量優(yōu)秀醫(yī)學(xué)論文，提供免費(fèi)全文閱讀。內(nèi)容總結(jié)
（1）子宮頸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展
作者：梁志清 作者單位：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶，400038
【關(guān)鍵詞】 子宮頸癌 微創(chuàng)手術(shù)
子宮頸癌是最常見的女性生殖器官惡性腫瘤，經(jīng)腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)一直是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式
（2）腹腔鏡全盆腔切除術(shù)的手術(shù)范圍包括盆腔淋巴結(jié)、膀胱切除、子宮廣泛切除、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合、直腸切除、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸造瘺
?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 　　[1] Dargent D,Mathevet laparoscopic vaginal hysterectomy[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris),1992,21(6):709710.　　[2] Nezhat CR,Burr