【正文】 碘仿紗條填入拔牙創(chuàng)，10天后去除碘仿紗條修復(fù)前外科preprosthetic surgery——是指為義齒取得良好的固位和穩(wěn)定,有效地行使咀嚼功能的外科技術(shù)?！局委煛浚壕植恐委煛⒁獗３志植壳鍧?，減少局部活動(dòng)度，避免不良刺激 手術(shù)治療——膿腫切開和清除病灶 全身治療——抗生素的應(yīng)用★膿腫切開引流的目的、指征及要求■目的——排膿、減張、避免并發(fā)邊緣性骨髓炎、預(yù)防擴(kuò)散■指征：1）局部疼痛加重，并呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診有明顯壓痛點(diǎn)，波動(dòng)感，呈凹陷性水腫；或深部膿腫經(jīng)穿刺有膿液抽出者2）口腔頜面部急性化膿性炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無效，同時(shí)出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者3）頜周蜂窩織炎，出現(xiàn)呼吸及吞咽困難者4）結(jié)核性淋巴結(jié)炎，經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無效，皮膚已近自潰的寒性膿腫■要求：1）切開部位應(yīng)在膿腫最低處 2）切口瘢痕隱蔽，皮紋一致3）切至黏膜下或皮下 4）手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，顏面危險(xiǎn)三角區(qū)的膿腫切開后，嚴(yán)禁擠壓，以防感染向顱內(nèi)擴(kuò)散智齒冠周炎pericoronitis——是指智齒萌出不全或阻生時(shí)。多為需氧厭氧菌混合感染。顳淺間隙感染膿腫有波動(dòng)感，顳深間隙感染波動(dòng)感不明顯，穿刺有膿；顳肌肥厚，顳筋膜致密，深部膿腫難以自行穿破，膿液長期積存于顳骨表面，可引起顳骨骨髓炎；擴(kuò)散途徑：感染可直接從骨縫或通過進(jìn)入腦膜的血管蔓延，導(dǎo)致腦膜炎，腦膿腫等切開引流術(shù)： 1）淺部膿腫：皮膚切口；深部膿腫：兩個(gè)以上與顳肌纖維方向一致切口2）顳骨骨髓炎：弧形皮膚切口 3）多間隙感染：頜下區(qū)作上下貫通引流■顳下間隙感染Infratemporal space infection感染來源：相鄰間隙感染擴(kuò)散；上頜結(jié)節(jié)、卵圓孔、圓孔阻滯麻醉感染；上頜磨牙根尖感染或拔牙后感染；臨床特點(diǎn)：位置深隱蔽，外觀表現(xiàn)不明顯，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)顴弓上下及下頜支后方微腫，有深壓痛，伴不同程度張口受限。位置深在，難以觸及波動(dòng)感擴(kuò)散途徑：可經(jīng)顱底血管、神經(jīng)通入顱內(nèi)切開引流術(shù)：口內(nèi)切口（少用，由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙）；口外切口（與咬肌切口類似）■舌下間隙感染Sublingual space infection感染來源：下頜牙的牙源性感染；口底粘膜的外傷、潰瘍；舌下腺及頜下腺的腺管炎癥臨床特點(diǎn)：舌下肉阜區(qū)及口底頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè)；,嚴(yán)重時(shí)影響張口和呼吸；口底捫及波動(dòng)及穿刺出膿液切開引流術(shù)：由口底波動(dòng)區(qū)切開，切口與下頜體平行■咽旁間隙感染Parapharyngeal space infection感染來源：多為牙源性，特別是下頜智牙冠周炎以及腭扁桃體炎和相鄰間隙感染擴(kuò)散臨床特點(diǎn)：咽側(cè)壁紅腫,腫脹可波及軟腭,出現(xiàn)聲音嘶啞及不同程度的呼吸困難和進(jìn)食嗆咳擴(kuò)散途徑：與周圍諸間隙相通；感染可沿血管神經(jīng)束上通顱內(nèi)、下達(dá)縱隔切開引流術(shù)：張口不受限應(yīng)由翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)縱行切開；張口受限可由下頜角以下作弧形切口，向前上、內(nèi)分離建立引流■下頜下間隙感染Submandibular space infection——最易發(fā)生腺源性感染的間隙感染來源：多見于下頜智齒冠周炎；下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫；或下頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染臨床特點(diǎn)：以下頜下淋巴結(jié)炎為早期表現(xiàn)，頜下三角區(qū)腫脹、壓痛，區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感切開引流術(shù)：下頜骨下緣2cm，若為淋巴結(jié)內(nèi)膿腫應(yīng)分開淋巴結(jié)包膜■頦下間隙感染Submental space infection感染來源：多來自于淋巴結(jié)炎癥臨床特征：一般病情進(jìn)展緩慢,腫脹局限,疼痛。臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀嚴(yán)重，而體溫不一定高，病人神志淡漠，脈快，呼吸急促，血壓下降。頜骨骨髓炎并不單純指骨髓腔內(nèi)的炎癥，而應(yīng)包括骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織成分的炎癥過程。繼發(fā)感染后長期溢膿，經(jīng)久不愈。⑥患者呈慢性消耗性衰竭，常表現(xiàn)為消瘦及貧血。癤furuncle——引起單個(gè)毛囊及其附件的急性化膿性炎癥稱為癤。癰carbuncle——相鄰多個(gè)毛囊及其附件同時(shí)發(fā)生的化膿性炎癥稱為癰。在清創(chuàng)處理時(shí)應(yīng)盡早關(guān)閉與這些腔竇相通的創(chuàng)口，以減少感染的機(jī)會(huì)（8）可伴有其他解剖結(jié)構(gòu)的損傷：如腮腺損傷可并發(fā)涎瘺（9）面部畸形 ★窒息的病因、臨床表現(xiàn)及處理【病因】：阻塞性窒息obstructive asphyxia——異物阻塞咽喉部、組織移位、腫脹壓迫引起的窒息吸入性窒息inspiratory asphyxia——主要見于昏迷患者，直接將血液、唾液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管或肺泡內(nèi)而引起窒息【臨床表現(xiàn)】：窒息的前驅(qū)癥狀為患者煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)和呼吸困難。一般包括沖洗傷口，清理創(chuàng)口，縫合三個(gè)步驟。不要將舌尖向后折轉(zhuǎn)縫合，防止因舌體縮短而影響舌的發(fā)音功能（2）如舌的側(cè)面與鄰近牙齦或舌腹與口底黏膜都有創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)分別縫合各自得創(chuàng)口。但傷情條件允許時(shí)，也可在清創(chuàng)后用帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣及植皮術(shù)早期修復(fù)洞穿缺損腭損傷——硬腭軟組織撕裂作黏骨膜縫合即可；軟腭貫通傷應(yīng)分別縫合鼻腔側(cè)黏膜、肌肉和口腔黏膜；如有組織缺損，可作鄰位粘骨膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或兩側(cè)松弛切口唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷——應(yīng)盡量設(shè)法縫回原處腮腺損傷——縫扎腺體，加壓包扎，抑制唾液分泌，防止涎瘺牙槽突骨折——多見于上頜前部，當(dāng)搖動(dòng)損傷區(qū)的牙時(shí)，可見鄰近數(shù)牙及骨折片隨之移動(dòng)爆裂性骨折blowout fracture——某些來自正前方的打擊力可造成眶內(nèi)壓力急劇增加，致使眶腔下壁向下塌陷到上頜竇，發(fā)生特征性的單純眶底骨折，亦稱~鼻眶篩骨折NOE——一般很少單獨(dú)發(fā)生，常與上頜骨Le FortⅡ、III骨折同時(shí)發(fā)生。①正中聯(lián)合部骨折：單發(fā)的正中聯(lián)合部骨折，由于骨折線兩側(cè)肌群牽拉力相等，常無明顯移位；如為正中聯(lián)合兩側(cè)雙發(fā)骨折，正中骨折段可因降頜肌的作用而向后下方退縮②頦孔區(qū)骨折：一側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，前骨折段常因降頜肌群的牽拉而向下移位，并稍偏外側(cè)；后骨折段常因升頜肌群的牽拉而向上移位，且稍偏向內(nèi)側(cè)，兩骨折段可以有錯(cuò)位。骨折線從梨狀孔水平、牙槽突上方向兩側(cè)水平延伸至上頜翼突縫Le FortⅡ型骨折：又稱上頜骨中位骨折或錐形骨折。此型骨折多伴有顱底骨折或顱腦損傷，出現(xiàn)腦脊液耳鼻漏（2）骨折段移位——骨折片多隨撞擊力的方向而移位，或因重力下垂，常出現(xiàn)向后下移位（3）咬合關(guān)系錯(cuò)亂—— 患側(cè)早接觸（一側(cè)骨折）、前牙開合（雙側(cè)骨折）（4）眶及眶周變化——呈“眼鏡征”，甚至復(fù)視（5）顱腦損傷——可伴發(fā)顱底骨折，腦脊液漏等★★頜骨骨折的治療原則（考題）（1）處理時(shí)機(jī)：兼顧全身情況，盡早處理（2）合并軟組織損傷的處理：應(yīng)先縫合口內(nèi)創(chuàng)口再骨折固定，最后縫合外部創(chuàng)口，有裸露的創(chuàng)面應(yīng)采用皮片或皮瓣覆蓋（3）骨折線上的牙的處理：盡量保存；但牙已松動(dòng)、折斷、齲壞或有炎癥者應(yīng)拔除（4）正確復(fù)位與固定——兼顧形態(tài)與功能（5）局部與全身治療相結(jié)合——以促進(jìn)骨折愈合★頜骨骨折的復(fù)位方法和固定方法【復(fù)位方法】：（1）手法復(fù)位：主要用于新鮮骨折并且骨折移位不大的線形骨折 （2）牽引復(fù)位：適用于手法復(fù)位不滿意或已有纖維性愈合的患者。包括帶鉤牙弓夾板頜間固定（最常用）、小環(huán)頜間結(jié)扎頜間固定、正畸托槽頜間固定等。；②下頜支高度明顯變短5mm，閉合復(fù)位不能獲得良好咬合關(guān)系；③髁突骨折片向顱中窩移位；④髁突向外移位并突破關(guān)節(jié)囊者⑤伴有面中部骨折⑥高位髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手術(shù)摘除碎骨★顴骨及顴弓骨折的診斷和治療【診斷】：（1）外傷史（2）臨床表現(xiàn)——顴面部塌陷畸形、復(fù)視、張口受限（由于骨折片發(fā)生內(nèi)陷，壓迫了顳肌和咬肌，阻礙冠突運(yùn)動(dòng)）、神經(jīng)癥狀（如損傷面神經(jīng)顴支，發(fā)生眼瞼閉合不全）、瘀斑（3）檢查——觸診局部有壓痛、塌陷移位，顴額縫、顴上頜縫及眶下緣可觸及臺階感。（2）惡性腫瘤：應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來源，生長部位，分化程度，發(fā)展速度，臨床分期，病員機(jī)體狀況等全面研究后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＡu基喜樹堿、環(huán)磷酰胺有時(shí)可引起血尿?？谇活M面部囊腫【軟組織囊腫】（1）皮脂腺囊腫——囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物，囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一小色素點(diǎn)，界限清楚，質(zhì)地軟，無壓痛，可以活動(dòng)。囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜無粘連，觸診時(shí)堅(jiān)韌有彈性，似面團(tuán)樣。舌異位甲狀腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤狀突起，表面紫藍(lán)色，質(zhì)地柔軟，周圍界限清楚。增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出而逐漸形成囊腫。發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠之間出現(xiàn)液體滲出而形成。★成釉細(xì)胞瘤與牙源性頜骨囊腫的臨床鑒別診斷要點(diǎn)（1）成釉細(xì)胞瘤；為實(shí)性，可有囊性變，穿刺出褐色液體；X線表現(xiàn)為多房性，邊緣呈切跡狀，受累牙根呈截?cái)鄻踊蜾忼X狀吸收。易復(fù)發(fā)，也可發(fā)生惡變。捫診有震顫感，聽診有吹風(fēng)樣雜音，常用導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞技術(shù)TAE）、淋巴管畸形（分微囊型和大囊型）神經(jīng)鞘瘤——腫瘤越大越容易黏液性變，穿刺時(shí)可抽出褐色血樣液體，但不凝結(jié)是其特點(diǎn)神經(jīng)纖維瘤——為常染色體顯性遺傳。X線上表現(xiàn)為頜骨局限性膨脹，病變向四周發(fā)展，界限清楚，圓形或卵圓形，密度減低，病變內(nèi)可見不等量和不規(guī)則的鈣化陰影骨纖維異常增殖癥——表現(xiàn)為發(fā)育畸形，發(fā)病年齡較早，病期較長，以上頜骨多見，常為多發(fā)性。甲狀旁腺功能亢進(jìn)在骨的損害上，表現(xiàn)為褐黃色病損，故亦有“棕色瘤”之稱體位移動(dòng)試驗(yàn)陽性——當(dāng)頭低于心臟水平時(shí)，病損區(qū)充血膨大；恢復(fù)正常位置后，腫脹隨之縮小，恢復(fù)原狀，此稱為體位移動(dòng)試驗(yàn)陽性。多為分化較高的鱗狀細(xì)胞癌，以潰瘍型多見。（頰癌病例分析考題）腭癌——以來自唾液腺者多見，鱗癌少見。常發(fā)生雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期病例無論采取外科手術(shù)、放射治療、激光治療或低溫治療，均有較好的療效。下唇麻木是首要癥狀。如有繼發(fā)感染或侵犯舌根部常發(fā)生劇烈疼痛，疼痛可反射至耳顳部及整個(gè)同側(cè)的面部。舌癌可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般多轉(zhuǎn)移至肺部。（3）對波及口底及下頜骨的舌癌，應(yīng)施行一側(cè)舌、下頜骨及頸淋巴清掃聯(lián)合根治術(shù)。（5）為恢復(fù)舌的功能，1/2以上的舌缺損均應(yīng)行一期舌再造術(shù)。肉瘤——發(fā)病年齡較癌為早，病情發(fā)展較快，多呈現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊，一般較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但常發(fā)生血運(yùn)轉(zhuǎn)移。對放療不敏感。劇烈疼痛為主要癥狀，X線可見受累骨中多個(gè)大小不等的圓形溶骨性鑿孔狀缺損。此外，化療也適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。一般主張作選擇性、功能性頸淋巴清掃術(shù)。（2）晚期病例則應(yīng)采取綜合治療方案。（2）轉(zhuǎn)移常在一側(cè)。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強(qiáng)，常波及舌肌，致舌運(yùn)動(dòng)受限?？谘拾栽l(fā)于扁桃體和舌根者多見。上唇癌的轉(zhuǎn)移較下唇早，并較多見。適宜手術(shù)切除或低溫治療。對晚期頰癌以侵及頜骨，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可行頰、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后洞穿性缺損可待腫瘤控制后施行整復(fù)手術(shù)。牙齦癌——下牙齦癌較上齦癌多見。其密度根據(jù)病變中含骨量多少而異。皮膚內(nèi)有多發(fā)性瘤結(jié)節(jié)，可沿神經(jīng)分布，呈念珠狀嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫——腫塊區(qū)皮膚瘙癢，逐漸加重，并可見皮膚增厚和色素沉著?？梢宰园l(fā)性消退。纖維瘤——生長緩慢，口腔頜面部纖維瘤如處理不當(dāng)，極易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)后又易惡變牙源性角化囊性瘤——囊內(nèi)為白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。可能來自鼻淚管上皮殘余。（2）始基囊腫：發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，成釉器的星網(wǎng)狀層發(fā)生變性，并有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫?？梢詯鹤?。多見于110歲的兒童；囊腫可發(fā)生于頸正中線，自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，但以舌骨上下部為最常見。（2）皮樣或表皮樣囊腫——皮樣囊腫有皮膚附件，表皮樣囊腫無皮膚附件；多見于兒童及青少年。先用較大劑量細(xì)胞周期非特異性藥物殺死大量腫瘤細(xì)胞，使增殖的癌細(xì)胞總數(shù)減少，促使休止期的癌細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，再用細(xì)胞周期特異性藥物殺死增殖細(xì)胞，可以提高療效同步化化療——先用M期抑制劑長春新堿或長春地辛，經(jīng)過一定時(shí)間后，再用細(xì)胞周期特異性或非特異性藥物治療，也可增加療效沖擊治療——大劑量一次沖擊治療，通常指給藥間隔在3周以上者，對老年、體弱者慎用中劑量脈沖治療——每周給藥12次■生物治療——包括免疫治療、細(xì)胞因子治療、基因治療■低溫治療——色素性病損對冷凍特別敏感，故常作為惡性黑色素瘤原發(fā)病灶的首選治療方法；也可用于治療口腔黏膜的癌前病損；冷凍治療與手術(shù)合并應(yīng)用可減少出血■激光治療——適應(yīng)癥主要為表淺病損■高溫治療——抑制核酸蛋白質(zhì)代謝，對放療或化療可以起到同步化增效作用■營養(yǎng)治療——輔助作用★★口腔惡性腫瘤的綜合序列治療bined and sequential therapy（考題）為了提高腫瘤的治療效果，對惡性腫瘤多趨向于綜合序列治療，綜合序列治療可以取長補(bǔ)短，獲得最好的效果，但必須建立在具體分析的基礎(chǔ)上。臨界瘤——生物學(xué)行為介于良性與惡性之間，稱為~。X線檢查可見骨折線呈M形或V形【治療】：有面部塌陷畸形、張口受限、復(fù)視者均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)征（1） 巾鉗牽拉復(fù)位——復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是傷員不再有張口受限和塌陷畸形（2） 顴弓單齒鉤切開復(fù)位（3） 口內(nèi)切開復(fù)位——前庭溝入路、下頜支前緣入路（4） 顳部切開復(fù)位（5） 頭皮冠狀切口復(fù)位固定法：至少三點(diǎn)固定骨折的愈合——下頜骨骨折的臨床愈合時(shí)間通常需要68周，56個(gè)月達(dá)骨性愈合（一）二期骨愈合——血腫形成（48h）、血腫機(jī)化（2472h）、骨痂形成（12周）、骨痂改建（2周后）（二）骨折的一期愈合——骨折的修復(fù)僅限于骨內(nèi)，不需要外骨痂參與，也不需要周圍軟組織參與，愈合速度較傳統(tǒng)骨折要快，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可達(dá)到一期愈合第八章 口腔頜面部腫瘤流行病學(xué)——%，口腔頜面部良性腫瘤以牙源性及上皮源性腫瘤多見，口腔頜面部惡性腫瘤以上皮組織來源多見，鱗狀上皮細(xì)胞癌最為常見★良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別良性腫瘤惡性腫瘤發(fā)病年齡可發(fā)生于任何年齡癌多見于老年，肉瘤多見于青少年生長速度一般慢一般快生長方式膨脹性生長