傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表(文件)
【正文】 (1)是 (2)否 □ 與病人同一病區(qū) (1)是 (2)否 □ 與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 (1)是 (2)否 □ 接觸病人分泌物、排泄物等 (1)是 (2)否 □ 探其他方式： ： 年 月 日 □□□□/□□/□□調(diào)查單位： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日 □□□□/□□/□□調(diào)查者簽名： 注：傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表填寫說明1． 請(qǐng)用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。4. 使用6位國(guó)標(biāo)碼，如吉林省為“220100”5. 所有涉及到日期的填寫到日，如入院時(shí)間為2003年4月5日，則在相應(yīng)的欄目中填寫“20030405”。傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼：□□□□□□ 病例編碼：□□□□： 姓 名： 身份證號(hào)碼： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性 別： (1)男 (2)女 □ 年齡(歲)： □□ 職 業(yè)：： □(1)醫(yī)生 (2)護(hù)士 (3)護(hù)工 (4)檢驗(yàn) (5)行政管理人員 (6)其他 ： □(1)幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學(xué)生 (4)教師 (5)保育保姆 (6)餐飲業(yè) (7)商業(yè)服務(wù) (8)工人 (9)民工 (10)農(nóng)民 (11)牧民 (12)漁(船)民(13)干部職員 (14)離退人員 (15)家務(wù)待業(yè) (16)其他 現(xiàn)居住地(詳填)： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村： 工作單位： 戶口所在地(詳填)： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 □□□□□□□□： 省 市
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