【正文】 ②在疫源檢索中，糞便培養(yǎng)檢出01群和O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。第4節(jié) 細(xì)菌性痢疾 細(xì)菌性痢疾，簡(jiǎn)稱菌痢，是由志賀菌（也稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。我國(guó)以福式和宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢(shì)；福式志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性；宋內(nèi)志賀菌感染引起癥狀輕；痢疾志賀菌的毒力最強(qiáng)。（2） 傳播途徑：經(jīng)糞口途徑傳播（3） 人群易感性：普遍易感，易反復(fù)感染。（2） 輕型（非典型）：稀便有粘液但無(wú)膿血（3） 重型：多見(jiàn)于老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者，急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排出片狀假膜（4） 中毒性菌?。阂?7歲兒童多見(jiàn)。（1） 慢性遷延型（2） 急性發(fā)作型（3） 慢性隱匿型【實(shí)驗(yàn)室檢查】（1） 一般檢查（1） 血常規(guī)：急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)可輕至中度增多，以中性粒細(xì)胞為主，可達(dá)（10~20）10^9/L。（2） 特異性核酸檢測(cè)（3） 免疫學(xué)檢查【診斷】急性期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便，左下腹有明顯壓痛；中毒性菌痢有高熱、驚厥、意識(shí)障礙及呼吸、循環(huán)衰竭，起病時(shí)胃腸道癥狀輕微，甚至無(wú)腹痛、腹瀉，常需鹽水灌腸或肛拭子行糞便檢查方可診斷。血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多早期略增多結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主有散發(fā)潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈，潰瘍間黏膜充血較輕，病變主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸。②其他③黃連素（3） 對(duì)癥治療（2） 中毒性菌痢（1） 對(duì)癥治療：①降溫止驚②休克型：；；③腦型：可給予20%甘露醇每次1~2g/Kg快速靜脈滴注。細(xì)菌產(chǎn)生的毒素有：①致熱性外毒素；②溶血素A組β型溶血型鏈球菌產(chǎn)生的蛋白酶有：①鏈激酶；②透明質(zhì)酸酶；③鏈道酶；④煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶；⑤血清混濁因子【流行病學(xué)】（1） 傳染源：患者和帶菌者是主要的傳染源（2） 傳播途徑：主要經(jīng)空氣飛沫傳播（3） 易感人群：普遍易感（4） 流行特點(diǎn)：冬、春季多；以兒童最為多見(jiàn)【病理改變】（1） 化膿性病變（2） 中毒性病變（3） 變態(tài)反應(yīng)性病變【臨床表現(xiàn)】（1） 普通型：典型臨床表現(xiàn)為：①發(fā)熱；②咽峽炎；③皮疹：發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始發(fā)疹，始于耳后、頸部及上胸部，然后迅速蔓至全身；典型的皮疹為在皮膚上出現(xiàn)均勻分布的彌漫充血性針尖大小的丘疹。其主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害?！九R床表現(xiàn)】（1） 普通型（1） 前驅(qū)期（上呼吸道感染期）：主要為上呼吸道感染癥狀，體征為咽部充血，持續(xù)時(shí)間為1~2天（2） 敗血癥期：主要為毒血癥狀，產(chǎn)生皮膚黏膜瘀點(diǎn)，持續(xù)1~2天（3） 腦膜炎期：有毒血癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（顱高壓、抽搐、意識(shí)障礙），體征為腦膜刺激征和前前鹵隆起，持續(xù)2~5天（4） 恢復(fù)期：癥狀好轉(zhuǎn)，傷口結(jié)痂，出現(xiàn)口周皰疹，持續(xù)1~3周。典型的腦膜炎期，壓力增高，外觀呈渾濁米湯樣或膿樣；糖及氯化物減少，蛋白含量升高。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱、咳痰、咯血等?！净静∽儭坑袧B出、增生和變質(zhì)三種基本病變，結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪性壞死是特征性病變。此型多見(jiàn)于兒童（2） 血行播散型肺結(jié)核（II型）：常見(jiàn)于兒童，包括急性、亞急性及慢性血行播撒型肺結(jié)核三種類型（3） 繼發(fā)型肺結(jié)核（III型）：是成人肺結(jié)核的最常見(jiàn)類型（4） 結(jié)核性胸膜炎（IV型）：以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見(jiàn)（5） 肺外結(jié)核（V型）（2） 癥狀與體征（1） 全身癥狀：發(fā)熱為結(jié)核最常見(jiàn)的全身性癥狀（2） 呼吸系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。（5） 內(nèi)鏡檢查（6） 活體組織檢查【診斷】（1） 肺結(jié)核的診斷： 菌陰肺結(jié)核是指三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 下列情況之一為進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽(yáng)性 下列情況為好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮??；痰菌陰轉(zhuǎn) 穩(wěn)定期依據(jù)：病變無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌（沒(méi)有查一次）連續(xù)6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1年以上。方案為：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小時(shí)）消毒，污染物陽(yáng)光暴曬。（2） 病原菌因素【臨床表現(xiàn)】（1） 敗血癥的共同表現(xiàn)（1） 毒血癥狀：常有寒戰(zhàn)、高熱，伴全身不適、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛（2） 皮疹：以瘀點(diǎn)最常見(jiàn)，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處（3） 關(guān)節(jié)損害：多見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性球菌，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限（4） 肝脾腫大（5） 原發(fā)病灶：常見(jiàn)的原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫（6） 遷徙性病灶（2） 常見(jiàn)敗血癥臨床特點(diǎn)（1） 革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥：以金黃色葡萄球菌為代表，主要表現(xiàn)為發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈弛張熱或稽留熱型（2） 革蘭陰性桿菌敗血癥：致病菌常為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等。【診斷與鑒別診斷】（1） 診斷依據(jù)：急性高熱患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，不限于某一系統(tǒng)感染時(shí)應(yīng)考慮敗血癥的可能。“超級(jí)細(xì)菌”即產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶1細(xì)菌敗血癥可采用米諾環(huán)素衍生物如替加環(huán)素③厭氧菌敗血癥：可用化學(xué)合成類藥物如替硝唑或奧硝唑④真菌敗血癥：可選用三唑類如氟康唑（2） 祛除感染病灶（3） 其他治療第6章 螺旋體病第1節(jié) 鉤端螺旋體病 鉤端螺旋體病簡(jiǎn)稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體所引起的急性動(dòng)物源性傳染病?！玖餍胁W(xué)】（1） 傳染源：鼠類和豬是主要的儲(chǔ)存宿主和傳染源?！九R床表現(xiàn)】三癥狀：發(fā)熱、肌肉酸痛（以腓腸肌為著）、全身乏力；三體征：①結(jié)膜充血出血；②腓腸肌壓痛；③淋巴結(jié)腫大及壓痛 典型的臨床經(jīng)過(guò)可分為3期：早期、中期和后期。赫氏反應(yīng)是因?yàn)榇罅裤^體被青霉素殺滅后釋放毒素所致。（2） 慶大霉素（3） 四環(huán)素（3） 對(duì)癥治療（1） 赫氏反應(yīng)：盡快使用鎮(zhèn)靜劑，以及靜脈滴注或靜脈注射氫化可的松（2） 腦出血型：尤其是肺彌漫性出血型，及早加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑使用，及早給予氫化可的松（3） 黃疸出血型：加強(qiáng)護(hù)肝、解毒、止血等治療（4） 后發(fā)癥治療（1） 后發(fā)熱、反應(yīng)性腦膜炎（2） 葡萄膜炎：可采用1%阿托品或10%去氧腎上腺素滴眼擴(kuò)瞳（3） 閉塞性腦動(dòng)脈炎【預(yù)防】（1） 控制傳染源：①滅鼠；②豬的管理；③犬的管理（2） 切斷傳播途徑（3） 保護(hù)易感人群第2節(jié) 梅毒 梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種全身慢性傳染病，主要通過(guò)性接觸傳播。其特點(diǎn)為：①梅毒疹：皮疹廣泛對(duì)稱，復(fù)發(fā)二期除外；不痛不癢；②復(fù)發(fā)性梅毒疹③黏膜損害：發(fā)生在唇、口腔、扁桃體及喉，表現(xiàn)為黏膜斑或黏膜炎，并伴有滲出或灰白眼，黏膜紅腫④梅毒性脫發(fā)⑤骨關(guān)節(jié)損害⑥眼梅毒⑦神經(jīng)梅毒⑧全身淺淋巴結(jié)腫大⑨梅毒血清反應(yīng)100%陽(yáng)性⑩傳染性達(dá)，破壞性小，不留疤痕。臨床上以反復(fù)發(fā)作的間歇性寒戰(zhàn)、高熱、繼之以大汗后緩解為特點(diǎn)【病原學(xué)】 瘧疾的病原體為瘧原蟲，即間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲、三日瘧原蟲和惡性瘧原蟲。間日瘧和卵形瘧既有速發(fā)型子孢子，又有遲發(fā)型子孢子。間日瘧和卵形瘧原蟲常僅侵犯較年幼的紅細(xì)胞；三日瘧僅感染較衰老的紅細(xì)胞。分期：①潛伏期：從人體感染瘧原蟲到發(fā)病，包括肝內(nèi)期及紅內(nèi)期第一個(gè)繁殖期；②發(fā)作期：分為寒戰(zhàn)期、發(fā)熱期和出汗期；③間隙期：貧血及脾腫大【診斷】（1） 流行病學(xué)資料（2） 臨床表現(xiàn)：典型瘧疾的臨床表現(xiàn)是間歇發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大量出汗、貧血和脾腫大（3） 實(shí)驗(yàn)室檢查：血液的厚、薄涂片經(jīng)吉姆薩染色后用顯微鏡油鏡檢查，尋找瘧原蟲，具有確定診斷及判斷瘧原蟲密度的重要意義。急性期患者有發(fā)熱、腹痛、腹瀉或膿血便，肝大與壓痛等，血中嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多。（2） 傳播途徑：造成傳播必須具備下述三個(gè)條件：即帶蟲卵的糞便入水；釘螺的存在、滋生；以及人、畜接觸疫水（1） 糞便入水（2） 釘螺滋生（3） 接觸疫水（3） 易感人群：夏、秋季感染多見(jiàn)【發(fā)病機(jī)制與病理學(xué)】（1） 發(fā)病機(jī)制：蟲卵是主要致病蟲期；寄生部位：腸系膜下靜脈、直腸痔上靜脈（2） 病理過(guò)程：蟲卵肉芽腫反應(yīng)本病的基本病理改變。【流行病學(xué)】（1） 傳染源：傳染源是患者和保蟲宿主。伯氯喹能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)期及配子體，是目前唯一可供使用的預(yù)防復(fù)發(fā)和傳播的藥物（2） 抗瘧治療方案：①間日瘧或卵形瘧：首選磷酸氯喹+磷酸伯氨喹8日方案 ②三日瘧：首選磷酸氯喹3日方案 ③惡性瘧：咯萘啶3日方案或ACTs方案（3） 常用抗瘧藥：（1） 殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲：青蒿素、氯喹（2） 殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物：磷酸伯氨喹（3） 腦型瘧疾的病原治療：應(yīng)用青蒿琥酯的靜脈注射劑型第8章 蠕蟲病第1節(jié) 日本血吸蟲病日本血吸蟲病是日本血吸蟲寄生于門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病。典型表現(xiàn)為急起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、大汗、熱退，呈周期性發(fā)作，體溫正常后稍感疲乏，精神食欲無(wú)明顯改變，伴有肝脾大，輕度貧血，黃疸。在我國(guó)，最重要的瘧疾傳播媒介是中華按蚊。裂殖體侵入紅細(xì)胞后發(fā)育為早期滋養(yǎng)體，即環(huán)狀體，經(jīng)滋養(yǎng)體發(fā)育為成熟的裂殖體。（2） 心血管梅毒：首選水劑青霉素肌注（3） 神經(jīng)梅毒：應(yīng)口服潑尼松，首選水劑青霉素（4） 妊娠梅毒：妊娠初3個(gè)月及妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的治療（5） 先天梅毒：①早期先天梅毒：腦脊液異常者選用水劑青霉素②晚期先天梅毒：青霉素過(guò)敏者選用紅霉素第7章 原蟲病 第1節(jié) 瘧疾 瘧疾是由人類瘧原蟲感染引起的寄生蟲病，主要由雌性按蚊叮咬傳播。（2） 傳播途徑：①性接觸傳播；②垂直傳播；③其他途徑：輸血等【臨床表現(xiàn)】（1） 梅毒的臨床分型與分期（2） 潛伏期：一般為9~90天（3） 臨床癥狀（1） 潛伏梅毒：感染兩年以內(nèi)者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱為晚期潛伏梅毒。常用劑量為40萬(wàn)U，每6~8小時(shí)肌肉注射1次，療程7天，或至退熱后3天。（2） 中期（器官損傷期）：（1） 流感傷寒型：無(wú)明顯器官損害（2） 肺出血型：以全身毒血癥狀及輕重不一的咯血為特征 ①肺出血輕型 ②肺彌漫性出血型：；；（3） 黃疸出血型：；；（4） 腎衰竭型（5） 腦膜腦炎型（3） 后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）（1） 后發(fā)熱（2） 眼后發(fā)癥（3） 反應(yīng)性腦膜炎（4） 閉塞性腦動(dòng)脈炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】（1） 一般檢查：尿常規(guī)有蛋白尿（2） 血清學(xué)檢查：1次凝集效價(jià)≥1:400，或早、晚兩份血清比較，效價(jià)增加4倍即有意義。皮膚，尤其是破損的皮膚和黏膜是鉤體最主要入侵途徑（3） 人群易感性：普遍易感（4） 流行特征：6~10月發(fā)病最多；青壯年為主，男性高于女性【病理解剖】鉤體病的病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷。主要臨床特征早期為鉤端螺旋體敗血癥，中期為各種臟器損害和功能障礙，后期為各種變態(tài)性反應(yīng)后發(fā)癥。（2） 鑒別診斷： ①成人Still病 ②傷寒：傷寒多無(wú)寒戰(zhàn) ③粟粒型結(jié)核病 ④其他【治療】（1） 病原治療：（1） 病原治療原則：敗血癥病原治療應(yīng)個(gè)體化，重視藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)，以確保安全有效。（3） 厭氧菌敗血癥（4） 真菌敗血癥（3） 特殊類型敗血癥（1） 老年人敗血癥（2） 新生兒敗血癥（3） 燒傷敗血癥（4） 醫(yī)院感染敗血癥【實(shí)驗(yàn)室檢查】（1） 一般檢查：血白細(xì)胞增高，多為（10~30）10^9/L，中性粒細(xì)胞增高，可有明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。第8節(jié) 敗血癥 病原微生物入侵血液循環(huán)引起血流感染是導(dǎo)致敗血癥的重要過(guò)程。復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。（2） 化療方案：原則是早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。痰涂片陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查≥3次，可提高其檢出率。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。【流行病學(xué)】（1） 傳染源：傳染源是排菌的患者和動(dòng)物（主要是牛）（2） 傳播途徑：以空氣傳播為主。（2） 可用磺胺甲噁挫進(jìn)行藥物預(yù)防。（2） 腦膜腦炎型：腦膜刺激征陽(yáng)性（3） 混合型（3） 輕型（4） 慢性型【實(shí)驗(yàn)室檢查】（1） 血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，在（10~20）10^9/L，中性粒細(xì)胞升高，并發(fā)DIC者血小板減少。（3） 人群易感性：5歲以下兒童尤其是6個(gè)月~2歲的嬰幼兒的發(fā)生率最高。（2） 血清學(xué)檢查（3） 病原學(xué)檢查【診斷】咽拭子、膿液培養(yǎng)獲得A組鏈球菌為確診依據(jù)。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹后明顯脫屑。（2） 抗菌治療：常用藥物包括以下幾種：①喹諾酮類藥物：可作為首選藥物。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長(zhǎng)便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭味濃，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏科萊登晶體。（2） 糞便常規(guī)：多為粘液膿血便，鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞（≥15個(gè)/高倍視野），如有巨噬細(xì)胞則有助于診斷。臨床以嚴(yán)重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主，而局部腸道癥狀很輕或缺如。（2） 病理解剖：菌痢的病理變化主要發(fā)生在大腸，以乙狀結(jié)腸與直腸為主。（3） 毒素：志賀菌所有菌株都能產(chǎn)生內(nèi)毒素；外毒素又稱為志賀毒素，有腸毒性、神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性。其主要病理變化為直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍；主要表現(xiàn)腹痛、腹瀉、排粘液膿血便以及里急后重等，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和中毒性腦病。（2） 急性細(xì)菌性菌?。?） 大腸埃希菌性腸炎（4） 病毒性腸炎【治療】治療原則：嚴(yán)格隔離，及時(shí)補(bǔ)液，輔以抗菌和對(duì)癥治療。 ③增菌后分離培養(yǎng)：。：失水3000~3500ml，可見(jiàn)皮膚彈性差、眼窩凹陷、聲音輕度嘶啞、血壓下降及尿量減少。糞便呈“米泔水”樣。