第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書：_(文件)
【正文】 滬定居人員醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處管理本人在滬的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)事務(wù)，并保證做到以下幾點(diǎn)： 一、遵守《關(guān)于新疆維吾爾自治區(qū)退休（職）回滬定居人員醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（新勞社字【2014】121號(hào)）的各項(xiàng)規(guī)定。 二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。 六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向勞動(dòng)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，需附以下材料： 、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件； ； 、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力。 該人員已辦理醫(yī)?？?、社?？?第6頁(yè) 共6頁(yè)。 七、申請(qǐng)書一式三份，勞動(dòng)保障行政部門、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)各一份。 四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。不提出解決與醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)關(guān)的問題。特此簽名
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