8鉆井隊自查自改整改措施(文件)
【正文】 織培訓，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓達到100%。各臨床科室要加強非 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓，培訓合格率要達到 100%。 整改措施。 問題 .中藥飲片處方占門診處方總數的比例為 20%，未能達到 第 8 頁 共 11 頁 ≥40% 要求，扣 10 分。 第四部分、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施問題 中醫(yī)診療方案在臨床中得到應用。各科室主任負責落實。對各科中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效每年至少要進行一次完整的分析、總結及評估。醫(yī)院購進的中藥飲片無提供注冊證書，扣4 分。 整改措施。 整改措施。將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標，實行獎懲管理。外科、骨傷科主任負責落實，藥劑科、醫(yī)務科負責檢查落實情況， 第六部分、其他 問題 第 10 頁 共 11 頁 根據醫(yī)院實際情況確定 “ 危急值 ” 項目，建立 “ 危急值 ”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門 “ 危急值 ” 項目及內容，能夠有效識別和確認 “ 危急值 ” 。各科室主任負責落實。人事科負責落實。各科室主任負責落實。 整改措施。 整改措施。 整改措施。 問題 Ⅰ 類切口預防性抗菌藥物使用率＞ 30%，扣 3 分。 問題 醫(yī)院未將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標，實行獎懲管理，扣 3 分。人事科負責落實。加強中藥飲片的采購管理，藥劑科對不能提供批準文號及注冊證書的中藥飲片一律不得采購。醫(yī)務科、質控科負責督促檢查落實情況。問題 按照國家中醫(yī)藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，但部分評估不到位， 2024 年多數科室未完成，扣 10 分。 整改措施。將中藥飲片的使用比例納入醫(yī)療質量及績效考核。 第三部分、科室建設與管理問題 .我院無常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑，扣 5 分。醫(yī)教科負責督促檢查落實情況?，F場考核有一人部分符合，扣 1 分。 整改措施：在年內達到手術室護理人員與手術間之比達到 2：1 的配備要求。 問題 icu 病房，無 icu 護理人員，扣 5 分。 第二部分、隊伍建設 問題
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