【正文】 責(zé)？（第64條第2項第1款）□ 否?！拥谒敛糠帧！瓱o本條例第133條不免責(zé)事由，可聲請清算，跳接第肆部分，僅需詢問A ，跳接第陸部分Q2?！。ǘ?申請人所負(fù)擔(dān)之無擔(dān)?；驘o優(yōu)先權(quán)之債務(wù)總額為__________元。B（四） 申請人之債務(wù)關(guān)係發(fā)生的原因為何？（得複選）□(1)過度消費 □(2)購買房子□(3)擔(dān)任保人導(dǎo)致負(fù)債 □(4)失業(yè)□(5)生意資金調(diào)度失敗 □(6)被倒會□(7)入不敷出 □(8)遭到詐欺□(9)幫忙償還親人的債務(wù) □(10) 家人或自己的健康問題導(dǎo)致龐大費用支出 □其他______________________ 二、申請人之債權(quán)狀況：　申請人之債務(wù)人有_________人，債權(quán)額總計___________元…………C三、申請人之財產(chǎn)及收入、支出狀況（請調(diào)查並記載申請人之全部財產(chǎn)及收入與支出並計算之）：（一） 申請人本人是否有不動產(chǎn)？　（1） □無（2） □有自用住宅，公告現(xiàn)值_____________元（請核對財產(chǎn)清單）。）?。?）存款：總計___________元（一次性給付之保險金應(yīng)視為存款，請參考所得清單利息項目。）F?。?）租金收入每月平均合計____________?！。?）退休金每月平均收入合計__________?！ㄈ缫择{駛計程車為業(yè)者，其每月支出之汽油費用）a?。?）申請人自住房屋之房貸清償，每月清償金額__________元。（a＋G）……H四、申請人諮詢前兩年間可處分所得（已被法院扣押者，則不計入可處分所得）總額扣除申請人諮詢前兩年間，申請人及應(yīng)受其扶養(yǎng)者所必要生活費用之總額________元。（第64條第2項第4款） I =______________元（三）更生方案公允的清償總額L 必須大於I 、J 。 (若有特別情事，清償期得延長為八年，不以六年為限。(若清償期延長為八年之原因： )□ 不願意?！醴??！ㄗh聲請清算，跳接第陸部分。依申請人之財產(chǎn)狀況計算清算程序中，普通債權(quán)人之分配總額高於（或等於）申請人諮詢時，兩年間之可處分所得扣除自己及依法應(yīng)受其扶養(yǎng)者所必要生活費用之?dāng)?shù)額。）須進行協(xié)商前置程序，跳接第肆________________________________________________________________________________________________ □有。有前述□3之情形，但申請人拒絕切結(jié)。 □是。申請人簽名：_____________________申請日期：______年_____月______日 □是。有前述（一）、（四）、（五）、（六）任一之情形……建議準(zhǔn)予清算程序代理扶助。有前述（一）、（四）、（五）、（六）任一之情形，但申請人拒絕切結(jié)。二、申請人是否欲申請法律扶助？□ 是。指定________________律師?！醺? □母 □配偶□子。姓名：　　　　　　　　　　　　　　　□其他同財共居親屬。申請人簽名：______________________申請日期　　　年　　　月　　　日諮詢律師之初步意見：（請諮詢律師核對無資力認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)參考表，確認(rèn)計算結(jié)果是否超過本會無資力標(biāo)準(zhǔn)。四、 債務(wù)清理案件無本會無資力認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)「部分扶助」之適用。？□是。□二、建議送請審查：□ 建議予以駁回。○（2）協(xié)商代理，若協(xié)商不成功，則清算代理。 諮詢律師簽名：__________________第 22 頁 共 22 頁?！穑?）單獨準(zhǔn)予清算代理。諮詢律師可於此欄位記載因案情顯無理由而建議駁回之事由 ○資力不符合本會標(biāo)準(zhǔn)。：申請人切結(jié)以上陳述及所檢具之文件等資料皆屬真實。？□是。二、 人口數(shù)超過上列情形，家庭人口數(shù)每增加一人，其可處分之收入標(biāo)準(zhǔn)即增加一萬元為計算標(biāo)準(zhǔn)；可處分資產(chǎn)價值即增加十五萬元為計算標(biāo)準(zhǔn)。姓名：　　　　　　　?。ㄈ┤珣魬?yīng)計人口數(shù)（含申請人）為　　 　 人。姓名：　　　　　　　　　　　　　　　□女。二、若為法律諮詢案件，申請人同意以法律諮詢結(jié)案，基金會不另予扶助。三、如準(zhǔn)予扶助，本會將指派原諮詢律師為扶助律師，申請人是否例外指定律師？□ 否。說明：_____________________________________________ _____________________________________________（請諮詢律師說明前述（一）、（四）、（五）、（六）構(gòu)成之具體事項）其他應(yīng)記載事項其他應(yīng)記載事項其他應(yīng)詢問事項：一、 申請人是否同意以法律諮詢結(jié)案，基金會將不另予以扶助？□ 是。申請人同意接受法律扶助基金會就清算程序代理之扶助，並切結(jié)願誠實面對債務(wù)，且同意在清算程序聲請狀內(nèi)載明清算程序終結(jié)後，若受法院不免責(zé)裁定，仍會繼續(xù)按照本條例第142條規(guī)定還款?！ㄗh駁回。（申請人願意切結(jié)） 申請人認(rèn)知有本條例第134條第7款不免責(zé)事由，並經(jīng)諮詢律師告知其清算事件日後仍可能獲得法院裁定不免責(zé)，且有本條例第146條刑事責(zé)任之可能。Q2：申請人是否有本條例第134條不免責(zé)事由？（一） 於七年內(nèi)曾依破產(chǎn)法或本條例受免責(zé)？（二） 隱匿、毀損應(yīng)屬清算財團之財產(chǎn)，或為其他不利於債