【正文】 * 可能導(dǎo)致高血壓的因素包括：中風(fēng)的應(yīng)激、充盈的膀胱、疼痛、起病前就有高血壓、對(duì)缺氧的生理反應(yīng)、顱內(nèi)壓升高等； * 為何降壓：減輕腦水腫、減少出血性梗塞的發(fā)生、防止進(jìn)一步的血管破壞和早期中風(fēng)復(fù)發(fā)等； * 劇烈的降壓可能是有害的，因?yàn)榭梢詫?dǎo)致繼發(fā)性的 缺血區(qū)灌注減低從而使梗塞體積擴(kuò)大。 血壓處理建議 * 如果需要使用藥物降壓，降壓過程仍需謹(jǐn)慎； * 靜脈使用的降壓藥物，如拉貝洛爾，容易調(diào)整用量擴(kuò)血管的作用小，比較適合使用；必要使也可選用硝普鈉； * 可以選用口服降壓藥，如卡托普利、尼卡地平等；舌下含服鈣離子拮抗劑，如 nifedipine，應(yīng)該避免以免降壓過于迅速。 血壓處理建議 符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者： * 溶栓前：收縮壓 185mm Hg或舒張壓 110 mm Hg，予拉貝洛爾 10–20mg 靜推 over 1–2 min，可以重復(fù)一次，如血壓仍未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)則不進(jìn)行溶栓治療； * 溶栓中和溶栓后：監(jiān)測(cè)血壓：在 2 小時(shí)內(nèi)每 15分鐘測(cè)量一次血壓，隨后的 6小時(shí)每 30 分鐘測(cè)量一次血壓，再后面的 16小時(shí)每小時(shí)測(cè)量一次血壓； * 如舒張壓 140mmHg，予硝普鈉 181。 中風(fēng)嚴(yán)重性和預(yù)后 * 基于神經(jīng)科體檢得出的中風(fēng)嚴(yán)重性與預(yù)后有很大關(guān)系； * 在中風(fēng)后 1年最初的 NIH評(píng)分 10分的急性血管病患者 6070%恢復(fù)較好，而 NIH評(píng)分 20分的患者該比例只有 416%； * NIH評(píng)分也能提示溶栓患者出血的風(fēng)險(xiǎn)： NIH評(píng)分 20分的患者顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)是 17%，而 NIH評(píng)分 10分的患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)僅有 3%。 多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。 發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管 病中最快的 216。 原發(fā)病的癥狀和體征 216。 心電圖可見心律失常、心肌梗塞等 216。鑒別診斷：與腦出血、腦血栓鑒別 有局限性癲癇者應(yīng)與其它引起癲癇的疾病鑒別 治療及預(yù)后 216。排除出血性梗塞后可用抗凝治療。 預(yù)防：防治各種原發(fā)病。 好發(fā)部位 —70~80% 發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū) 按內(nèi)囊與出血的關(guān)系分 —外側(cè)型 (殼核出血 ) 內(nèi)側(cè)型 (丘腦出血 ) 混合型 其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦 216。 有明顯的全腦癥狀 ,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙 216。 丘腦出血：意識(shí)障礙重，兩眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦幕疝形成。 3．腦橋出血占腦出血 10％左右 小量出血 (輕型 ):意識(shí)清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視； 大量出血 (＞ 5m 1,重型 )：昏迷早且重 ,四肢弛緩性癱 ,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣 ,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于 24~48小時(shí)內(nèi)死亡。 輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)， Kernig征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。 腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性 216。 急性期治療原則 :防止進(jìn)一步出血 降低顱內(nèi)壓 ,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療 216。 ，常用的脫水劑有20% 甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等 ，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥 、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低 ：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常； ② 小腦出血血腫超過 10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；④腦葉出血超過 40ml；⑤阻塞性腦積水 預(yù)后及預(yù)防 216。預(yù)防：防治高血壓 概念及病因 216。 活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病 216。 老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí)障礙 并發(fā)癥： —緊張、激動(dòng)、用力、活動(dòng)等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期 —2~3天后發(fā)生 —發(fā)生于病程兩周左右，癥狀好轉(zhuǎn)后又進(jìn)行性加重，意識(shí)障礙，出現(xiàn)定位體征，腰穿排除再出血。 血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù) 診斷及鑒別診斷 216。 治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā) 4~6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素 ：抑制纖維蛋白溶酶原的形成， 6氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等 ：防止血管痙攣。 。預(yù)后：與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān) 急性期死亡率 30% 兩周內(nèi)最易復(fù)發(fā)，存活時(shí)間愈長(zhǎng)，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)愈少 CT早期腦梗征象 * 溶栓治療的要求，影響治療決定； * 包括以下表現(xiàn)：大腦中動(dòng)脈高密度影 — 提示該區(qū)域有栓塞或血栓形成；皮層或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)分界模糊（特別是島葉外側(cè)緣）；腦溝消失（水腫或占位效應(yīng)）； * 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的梗塞約 82%（？）在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)上述早期征象，提示預(yù)后可能不 良； * 如果頭顱 CT有分布廣泛的早期腦梗征象（ 1/3大腦中動(dòng)脈分布區(qū)），溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)增加。 鑒別診斷：腦出血 —有無定位體征。 腰穿：最可靠的診斷依據(jù)， 腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性，可見 鄒 縮紅細(xì)胞，一周后腦脊液黃變 216。 腦膜刺激征陽(yáng)性 216。 病因： 最常見的病因是先天性動(dòng)脈瘤、其次是血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、血液病 蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性（原發(fā)性、繼發(fā)性），以及外傷性 臨床表現(xiàn) 216。輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者死亡率高，多在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 診斷：依靠有高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可做出診斷 216