【正文】 理。 ? 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì) PaCO2 在2731mmHg， 實(shí)測(cè)的 PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。 代堿臨床注意點(diǎn) ? 糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的 HCO3從尿中排出，而不是充分糾正它。臨床上常使用 NaCl、 KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。） 治療后尿 pH堿化及尿 Cl濃度增高說明治療有效。 治療后也可以用尿 pH變化判斷治療效果。 ? 低血 Mg2+的治療：需補(bǔ)充 Mg2+ 。 ? 此例中 AG= Na+ （ HCO3 + Cl ） =10 mmol/L ＜ 16mmol/L 屬于高 Cl代酸 舉例六： pH 、 PaCO2 80 mmHg、 HCO3 30 mmol/L、 K+ Na+ 139mmol/L Cl 100mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 80 mmHg ＞ 40mmHg,可能為呼酸； HCO3 30 mmol/L ＞ 24mmol/L,可能為代堿；但 pH ＜ ，提示：可能為呼酸。 ? 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì) PaCO2在 3034mmHg；而實(shí)測(cè) PaCO2 37 mmHg ＞ 34mmHg，提示呼酸存在。結(jié)論：急性呼酸并代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。 舉例十一： pH 、 PaCO2 13 mmHg、 HCO3 11 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 107mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 13 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿； HCO3 11 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；但 pH ＞ ，提示：可能為呼堿。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。 ? AG 20 mmol/L ＞ 16 mmol/L 舉例十三： pH 、 PaCO2 30 mmHg、 HCO3 30 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 98mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg, HCO3 30 mmol/L ＞ 24mmol/L， 符合 PaCO2下降同時(shí) HCO3伴有升高， 結(jié)論：呼堿并代堿。結(jié)論：雖然此時(shí) HCO3 18mmol/L ＜ 24mmol/L，仍可診斷慢性呼堿并相對(duì)代堿。 舉例十六： pH 、 PaCO2 30 mmHg、 HCO3 14 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 108mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿； HCO3 14 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；但 pH ＜ ，偏酸性，提示：可能為代酸。 ? 牢記：計(jì)算 AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。 代堿并代酸臨床注意點(diǎn) ? 此型酸堿失衡分為 AG升高型及 AG正常型。因?yàn)閴A性藥物只能糾正 pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。 ? 結(jié)論：呼酸 +代堿 +高 AG代酸（呼酸型 TABD） 舉例十九： pH 、 PaCO2 30 mmHg、 HCO3 29 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 90mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,而 HCO3 29 mmol/L ＞ 24mmol/L,符合 PaCO2 伴有 HCO3升高，提示呼堿并代堿。 ? 潛在 HCO3 =實(shí)測(cè) HCO3 + △ AG=22+（ 2216） =28mmol/L， 28mmol/L ＞ 27mmol/L，提示代堿。 TABD中代酸一定為高 AG代酸； 應(yīng)用潛在 HCO3 判斷代堿，即將潛在 HCO3與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得 HCO3代償范圍相比。 混合性酸堿失衡的處理 ?維持 pH值在相對(duì)正常范圍，不宜補(bǔ)過多的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只要 pH在相對(duì)正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補(bǔ)充堿性或酸性藥物。 混合性酸堿失衡的處理 ? 補(bǔ)充酸性藥物的原則：一般情況下，混合性酸堿失衡不必補(bǔ)充酸性藥物，即使是 pH升高較為明顯的呼堿合并代堿。 ③ 對(duì)于嚴(yán)重堿血癥的混合性酸堿失衡，常見于呼堿并代堿，應(yīng)盡快將堿性 pH降下來(lái)，可適當(dāng)補(bǔ)充鹽酸精氨酸。臨床上要重視對(duì)低鉀、低鈉的糾正。牢記，見尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，無(wú)尿不補(bǔ)的原則。 Q： 1. 合并心衰者，其血?dú)鉃椋?, PaCO2 , HCO346mmol/L。 5. 過度換氣 8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋?pH , PaCO2 20mmHg肺心病 , HCO323mmol/L。 謝 謝 A： AG代酸合并代堿 （呼酸、代酸和并代堿） （呼堿、代酸和并代堿） AG代酸和代堿三重酸堿失衡 。 7. 敗血癥并發(fā)感染中毒性休克病人的血?dú)庵笜?biāo)為： pH , PaO2 80mmHg， PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。 3. pH ， PaCO2 40 mmHg ， HCO324mmol/L， Na+140mmol/L， Cl90mmol/L。缺氧不僅可引起乳酸性酸中毒，更為重要的是加重腎臟、心臟、肝臟、肺臟等重要臟器的損害。要牢記低鉀堿中毒和堿中毒并低鉀。每 10 g 鹽酸精氨酸可補(bǔ)充 Cl及 H+各 1mmol/ L 。 ① 對(duì)合并呼堿的混合性酸堿失衡中的呼堿不須特殊處理，只要原發(fā)病糾正，呼堿自然好轉(zhuǎn)。 混合性酸堿失衡的處理 ? 補(bǔ)充堿性藥物的原則：當(dāng) pH ＜ ，可在積極治療原發(fā)病同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)一些堿性藥物，特別是混合性代酸時(shí)，高 AG代酸和高氯性代酸復(fù)合，補(bǔ)堿量可適當(dāng)多一些，每次宜補(bǔ) 5%碳酸氫鈉 150250ml；而呼酸并代酸時(shí)，補(bǔ)堿量可酌情少一些，每次補(bǔ) 5%碳酸氫鈉 80100ml為宜。 ? 同時(shí)糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時(shí)存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧，針對(duì)不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。其判斷步驟可分為以下三步。 ? 結(jié)論：呼堿 +代堿 +高 AG代酸（呼堿型 TABD） 舉例二十： pH 、 PaCO2 28 mmHg、 HCO3 22 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 96mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 28 mmHg ＜ 40mmHg，可能為呼堿，而 HCO3 22 mmol/L ＜ 24mmol/L，可能為代酸，但 pH ＞ ，提示可能為呼堿。按呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3 在 ， ? AG=140（ 36+80） =24mmol/L ＞ 16mmol/L ，示高 AG代酸。臨床上較難識(shí)別，在很大程度上依賴病史。計(jì)算 AG和潛在 HCO3是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。 ? 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì) PaCO2在 2731mmHg；而實(shí)測(cè) PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； ? 潛在 HCO3 =實(shí)測(cè) HCO3 + △ AG=25+（ 2016）=29mmol/L， 29mmol/L ＞ 27mmol/L，提示代堿。 ? 結(jié)論：高 AG代酸合并高 Cl性代酸（混合性代酸） 混合性代酸臨床注意點(diǎn) ? 此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況： 糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高 AG代酸，而腹瀉可引起高 Cl代酸； 腎功能不全時(shí)，腎小管功能不全時(shí)可引起高 Cl性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高