【正文】 被檢查單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽字）：安全生產(chǎn)監(jiān)察員（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章） 年 月 日 兩聯(lián)復(fù)寫：第一聯(lián)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，第二聯(lián)交被檢查單位。依照相關(guān)規(guī)定,對(duì)上述物品作出如下處理： 。，在本行政機(jī)關(guān)作出處理決定前，你（單位）負(fù)有妥善保管的義務(wù)，不得有短缺、滅失、損毀或擅自移動(dòng)等改變證據(jù)物品的任何行為。序號(hào)證據(jù)物品名稱規(guī)格及批號(hào)數(shù)量被抽樣取證單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)察員（簽名）： 證號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)察員（簽名）： 證號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章） 年 月 日兩聯(lián)復(fù)寫：第一聯(lián)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，第二聯(lián)交被取證單位?，F(xiàn)進(jìn)行勘驗(yàn)檢查。n安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（式樣）征求意見稿國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局 政策法規(guī)司二00六年十二月安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書立案審批表( )安監(jiān)管案立字〔 〕第（ ）號(hào)案由 案件來(lái)源 時(shí)間 案件名稱 當(dāng)事人 電話 當(dāng)事人基本情況 當(dāng)事人地址 郵政編碼 案件基本情況：承辦人意見：承辦人（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： 年 月 日審核意見：審核人（簽名）：年 月 日審批意見：審批人（簽名）： 年 月 日安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書調(diào)查詢問(wèn)筆錄詢問(wèn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 第 次詢問(wèn) 詢問(wèn)地點(diǎn) 被詢問(wèn)人姓名 性別 年齡 身份證號(hào) 工作單位 職務(wù) 住址 電話 詢問(wèn)人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 在場(chǎng)人 我們是 的執(zhí)法人員 ，這是執(zhí)法證件（出示證件）。調(diào)查記錄： 詢問(wèn)人（簽名）： 記錄人（簽名）： 被詢問(wèn)人（簽名）： 年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè)詢問(wèn)人（簽名）： 記錄人（簽名）：被詢問(wèn)人（簽名）： 年 月 日 共 頁(yè)第 頁(yè) 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書勘驗(yàn)檢查筆錄( )安監(jiān)管案勘驗(yàn)字〔 〕第（ ）號(hào) 勘驗(yàn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 勘驗(yàn)場(chǎng)所 天氣情況 勘驗(yàn)人 單位及職務(wù) 勘驗(yàn)人 單位及職務(wù) 當(dāng)事人 單位及職務(wù) 當(dāng)事人 單位及職務(wù) 被邀請(qǐng)人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全生產(chǎn)監(jiān)察員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件。 共 頁(yè) 第 頁(yè)安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書抽樣取證記錄( )安監(jiān)管案抽樣字〔 〕第（ ）號(hào) 被抽樣取證單位 現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 單位地址 聯(lián)系電話 郵編 抽樣取證時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 抽樣地點(diǎn) 依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，需對(duì)你（單位）的下列物品抽樣取證。請(qǐng)你（單位）于　　　年　　　月　　日到　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　接受對(duì)先行登記保存物品的處理決定。物 品 清 單序號(hào)物品名稱規(guī)格型號(hào)產(chǎn)地成色（品級(jí)）單位價(jià)格數(shù)量備注上述物品經(jīng)核無(wú)誤（物品所有人簽字）： 承辦人（簽字）： 承辦人（簽字）： 年 月 日安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書保存證據(jù)處理審批表案件名稱： 當(dāng)事人及基本情況案件基本情況物品名稱及數(shù)量提請(qǐng)理由及依據(jù)承辦人意見：承辦人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日部門負(fù)責(zé)人意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　 年　　 月　　日行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　 年　　 月　　日安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書保存證據(jù)處理決定( )安監(jiān)管案證處字〔 〕第（ ）號(hào) ： 本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你(單位) 等物品進(jìn)行的先行登記保存[文號(hào)：( )安監(jiān)管案先行通字〔 〕第（ ）號(hào)]，現(xiàn)已結(jié)束?，F(xiàn)對(duì)你單位進(jìn)行檢查。安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政處罰陳述申辯權(quán)利告知書( )安監(jiān)管案罰告字〔 〕第（ ）號(hào) ：經(jīng)查，你單位（個(gè)人）的以下行為