普外科手術(shù)記錄模板(文件)
【正文】 頸闊肌下游離皮瓣,上至甲狀軟骨,下至胸骨切跡,牽拉頸前肌群，游離甲狀腺外科被膜，充分顯露，探查左右甲狀腺各數(shù)個拇指大小腺瘤，質(zhì)中，切開甲狀腺組織,分離腫瘤見包膜完整。大體標本送病理檢查。再同樣楔形次全切除左側(cè)甲狀腺，徹底止血后，置橡皮片引流條2條,另作切口引出，清點手術(shù)用物無誤后逐層縫合關(guān)閉切口。作左乳切口，長約10cm，切除原切口瘢痕，依次切開皮膚、淺筋膜，探查左乳腺體殘留少量,予分離乳腺后方粘連,完整切除殘留腺體。標本送病理。于乳腺后方游離，切除胸大肌筋膜，結(jié)扎穿支血管。七、右肺腫瘤切除術(shù)麻醉成功后，取左側(cè)90度臥位，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)順利，術(shù)中出血約200ml，輸血濃紅1u，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。決定行左下肺葉根治術(shù)。游離左下肺支氣管，距左下肺葉支氣管開口約2cm處將支氣管切斷，移去標本，3/0愛惜康線連續(xù)縫合關(guān)閉殘端。九、右腹膜后腫瘤切除術(shù)麻醉成功后 ，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。沖洗腹腔干凈，查腹腔無活動性出血，右上腹腔置橡皮引流管一條，逐層縫合關(guān)閉腹壁切口，并作減張縫合3針，清點手術(shù)器械無誤。術(shù)中診斷：肝門部膽管癌，決定行肝門部膽管癌切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽腸ROUXY吻合術(shù)。將膽總管向右上方翻起，分離肝總管癌腫與門靜脈間隙，于分叉部下方切斷膽管，移去膽管包括癌腫送病理檢查。于近斷端切開腸系膜對側(cè)腸壁，與分叉部膽管行端側(cè)吻合。取空腸近段與距十二指腸懸韌帶約50cm處空腸行側(cè)側(cè)RouxenY吻合，29號GF全層吻合，1號絲線間斷內(nèi)翻縫合漿肌層，吻合滿意，吻合口通暢。沖洗腹腔干凈，查無活動性出血點，肝下置橡皮管引流1條，逐層縫合關(guān)閉腹壁切口，清點手術(shù)器械無誤。決定行斷流術(shù)加脾切除術(shù)。于胃體部前壁切開，置入29號GF抵針座于食管，于賁門上方約2cm結(jié)扎食管，將食道下段切斷再吻合，1號絲線間斷內(nèi)翻縫合吻合口漿肌層，吻合滿意，吻合口通暢。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約100ML，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。肝、胃、腸、胰腺未見明顯損傷。十三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉成功后,取仰臥位,常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。鏡下探查：肝臟色澤、大小、質(zhì)地正常，胃小腸等均未發(fā)現(xiàn)異常。反復(fù)沖洗術(shù)野干凈，查無活動性出血，清點器械紗布無誤后，排除氣腹，拔除各Trocar，各穿刺口無活動性出血，縫合關(guān)閉各切口，腹壁無皮下氣腫。十四、膽總管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。暴露肝十二指腸韌帶，于膽總管前壁作二牽引線，針穿抽出膽汁證實后切開膽總管長約2cm,取出大結(jié)石3枚，,膽道鏡探查左右肝內(nèi)膽管擴張，探查至三級膽管，又取出多量小結(jié)石，反復(fù)沖洗、套取、吸取膽道至干凈，膽總管下段通暢。沖洗腹腔干凈，查無活動性出血點，肝下置橡皮管引流1條，逐層縫合關(guān)閉腹壁切口，清點手術(shù)器械無誤。沖洗腹腔干凈，查無活動性出血點，逐層縫合關(guān)閉切口。取右側(cè)肋緣下斜切口，長約12cm，逐層切開腹壁各層進腹，保護切口，探查見：肝、胃、小腸未見占位，膽囊增大，壁厚，約13X6X6cm3大小，張力大，且觸及黃豆大小結(jié)石，膽總管無擴張，未觸及結(jié)石，胰腺稍腫大，質(zhì)稍硬，未觸及占位。大體標本切開膽囊見內(nèi)黃豆大結(jié)石6枚，膽囊管處一結(jié)石嵌頓，膽汁呈淡白色膿性。游離門靜脈、肝動脈、膽總管，行“骨骼化”處理，清除肝十二指腸韌帶淋巴脂肪組織。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。取右側(cè)肋緣下斜切口，長約13cm，逐層切開腹壁各層進腹，保護切口，探查見：肝、胃、小腸未見占位，膽囊增大，約10X5X5cm3大小，底部壁厚，質(zhì)硬，內(nèi)觸及小結(jié)石，膽總管無擴張，未觸及結(jié)石，肝十二指腸韌帶未觸及腫大淋巴結(jié)，術(shù)中診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作 膽囊結(jié)石 膽囊癌，決定行膽囊癌根治切除術(shù)。沖洗腹腔干凈，查無活動性出血點，逐層間斷縫合關(guān)閉切口。大體標本切開膽囊見底部黃豆大小息肉。十五、膽囊切除術(shù)麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。間斷縫合關(guān)閉腸系膜裂口。術(shù)中診斷：膽石癥術(shù)后復(fù)發(fā)。標本肉眼檢查：膽囊大小正常，膽囊壁增厚，黏膜面粗糙，膽囊內(nèi)見泥砂樣結(jié)石。決定行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：冷分離游離膽囊管及膽囊動脈，分別上鈦夾夾閉后切斷；熱分離膽囊床，完整剝離膽囊，膽囊床創(chuàng)面用電鏟徹底止血。改體位為頭高腳低位及左側(cè)臥位各約30度。查腹腔內(nèi)無活動性出血，左膈下置一橡皮管自左側(cè)腹壁引出，清點器械、紗布無誤，逐層關(guān)腹。左肋緣下斜切口入腹，見腹腔內(nèi)出血量約1800ml。 1號絲線全層間斷內(nèi)翻、漿肌層間斷內(nèi)翻縫合胃切口。分離脾胃韌帶，切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管及胃短動、靜脈，于脾蒂部分離出脾動脈并結(jié)扎，分離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，讓脾血充分回流后，脾明顯變小、變軟，分離脾蒂部，切斷、縫扎脾動、靜脈，移去脾并送病理檢查。十一、斷流術(shù)、脾切除術(shù)麻醉成功后 ，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾?？諝埗薠F60全層閉合，1號絲線間斷內(nèi)翻縫合漿肌層。置橡皮引流管1條于膽管內(nèi)，自空腸另開小口引出，荷包縫扎包埋。膽囊床連續(xù)縫合關(guān)閉。分離膽總管，于近胰腺緣切斷，膽總管斷端縫扎。十、肝門部膽管癌切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽腸RouxenY吻合術(shù)麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。完整切除一腫物，,質(zhì)硬，送病理檢查。麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血少，無輸血，術(shù)后安返病房。沿葉間裂游離左下肺動脈，7號線雙重結(jié)扎左下肺動脈并切斷。經(jīng)左第6肋間后外側(cè)切口逐層進胸。清除肺門、肺下韌帶淋巴結(jié)，間斷縫合肺下葉胸膜裂口。清除胸大小肌間、鎖骨上淋巴脂肪組織，電凝止血，沖洗
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