【正文】 心肺無異常。咽部充血，扁桃體IIO腫大，雙肺呼吸音粗糙，查血：WBC12X109/L，N18%，L21%熱退后一周作腦電圖正常，請(qǐng)問：1．該患兒最可能的診斷是什么？2．該患兒現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷是什么?3．針對(duì)該患兒現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ 解析: 1．該患兒最可能的診斷是上呼吸道感染伴高熱驚厥2．該患兒現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷是：①有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥有關(guān)；②有受傷的危險(xiǎn) 與抽搐有關(guān)；③體溫過高 與感染有關(guān)。（4）作好高熱的護(hù)理 。3．主要護(hù)理措施有：（1）保持呼吸道通暢1）保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜏囟?，勤開窗戶，使室內(nèi)空氣流通，陽光充足，以減少空氣中的致病細(xì)菌，陽光中的紫外線有殺菌作用。（2）維持正常體溫 體溫過高應(yīng)給予降溫措施，及時(shí)控制感染。1）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸。循環(huán)系統(tǒng)疾病病案十四：吳，男，因活動(dòng)后氣促、哭后發(fā)紺7年入院。 患兒母親孕期二個(gè)月時(shí)患過“感冒”。心電圖: 左、。對(duì)喂養(yǎng)困難的小兒要有耐心，應(yīng)少量多餐用小匙或選擇合適奶孔喂哺，避免嗆咳和呼吸困難，住院患兒可在喂奶前后間歇給氧，減少嗆咳、呼吸困難和缺氧。因發(fā)熱、咳嗽、氣促3天入院。2．針對(duì)該患兒的主要護(hù)理措施有哪些？解析：1．該患兒的主要護(hù)理診斷有：①心排出量減少；②氣體交換受損；③潛在并發(fā)癥：強(qiáng)心苷中毒2．主要護(hù)理措施：①讓患兒臥床休息，避免哭鬧，取半坐位或側(cè)臥位；②給予低鹽飲食，少食多餐，防止過飽；③吸氧；④限制輸液速度和輸液量，以每小時(shí)＜5ml/kg為宜；⑤及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；⑥應(yīng)用強(qiáng)心苷制劑時(shí)應(yīng)注意給藥方法，仔細(xì)核對(duì)劑量、密切觀察強(qiáng)心苷的中毒癥狀。體檢：℃，R40次/分，P120次/分，體重10kg，身高78cm。2．患兒入院后2小時(shí)，哭鬧后突然出現(xiàn)呼吸困難，繼而出現(xiàn)抽搐、昏厥，此時(shí)對(duì)患兒應(yīng)如何護(hù)理？解析：1．對(duì)法洛四聯(lián)癥患兒的護(hù)理計(jì)劃如下：①進(jìn)一步評(píng)估患兒及家長(zhǎng)的心理－社會(huì)狀況，分析輔助檢查結(jié)果；②列出護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力　、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）、潛在并發(fā)癥（充血性心力衰竭、腦血栓、感染性心內(nèi)膜炎）、焦慮；③提出預(yù)期目標(biāo)：患兒活動(dòng)量能得到適當(dāng)?shù)南拗?，獲得充足的營養(yǎng)，患兒及家長(zhǎng)能獲得本病的有關(guān)知識(shí)和心理支持；④制定相應(yīng)的護(hù)理措施：控制患兒活動(dòng)量，減少心臟負(fù)擔(dān)；保證營養(yǎng)需要，少量多餐，在喂奶前后間歇給氧，多飲水；觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生；關(guān)心、愛護(hù)患兒，做好心理護(hù)理；⑤健康指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒的飲食、生活，學(xué)會(huì)評(píng)估患兒活動(dòng)耐受力的方法，教會(huì)家長(zhǎng)觀察心力衰竭、腦缺氧發(fā)作的表現(xiàn)。尿常規(guī)檢查：尿蛋白（++），紅細(xì)胞15 個(gè)/HP，可見紅細(xì)胞管型。2．應(yīng)注意評(píng)估患兒①健康史：了解患兒有無近期鏈球菌感染史如咽峽炎、膿皰病、猩紅熱等；以往有無類似疾病的發(fā)生；患兒的用藥史及療效；②身體狀況：評(píng)估患兒的浮腫程度、尿量、尿色、測(cè)患兒體重；測(cè)量生命體證；觀察患兒有無循環(huán)充血、高血壓腦病和急性腎衰竭等表現(xiàn)。（2）使患兒及家長(zhǎng)理解休息和限制活動(dòng)的重要性。（5） 解釋出院后定期復(fù)查的重要性和出現(xiàn)哪些情況需及時(shí)就診。體查：體溫 ℃， 脈搏72次／分，呼吸 22次／分，血壓160／112mmHg。請(qǐng)問：該患兒高血壓的原因是什么？為什么抽搐？如何處理？解析：1．該患兒高血壓的原因是：急性腎小球腎炎病理改變使腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留，血容量增加等所致。一周前開始于眼瞼出現(xiàn)浮腫，漸累及全身。問題：1．該患兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？提出診斷依據(jù)？2．該患兒的主要護(hù)理問題是什么？3．針對(duì)主要護(hù)理問題應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ 解析：1．該患兒最可能的醫(yī)療診斷是腎病綜合征。2）調(diào)整水、鈉入量：重度水腫時(shí)適當(dāng)限制水和鹽的攝入，告知家長(zhǎng)不能給患兒吃過咸的零食，一般鈉鹽限制在1～2g/d。（2）保證患兒的營養(yǎng)供應(yīng)評(píng)估患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、營養(yǎng)攝入情況和飲食偏好，與患兒、家長(zhǎng)和營養(yǎng)師共同制定食譜，給與易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、適量碳水化合物和高維生素飲食。（3）預(yù)防感染 1）保護(hù)性隔離：腎病患兒與感染性疾病患兒分開收治，病室每日進(jìn)行空氣消毒，減少探視人數(shù)。臀部和四肢水腫嚴(yán)重時(shí)，受壓處可墊棉圈或氣墊。每日用蘇打水漱口2～3次。遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充維生素D和鈣。3）觀察免疫抑制劑的副作用：免疫抑制劑的常見副作用有：白細(xì)胞減少、脫發(fā)、肝功能損害、出血性膀胱炎和性腺損害等。幫助患兒適應(yīng)體像的改變。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒口唇、結(jié)膜蒼白，心音有力，心尖部可聞及II級(jí)收縮期雜音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，余檢查未見異常。7個(gè)月左右會(huì)獨(dú)坐, 會(huì)爬, 現(xiàn)坐不穩(wěn), 不會(huì)爬。請(qǐng)問：? ? ? ？解析：1．該患兒貧血的原因是維生素B12缺乏。病案二十二：患兒，男，6歲，因近4個(gè)月面色蒼白且間斷發(fā)熱、腿痛1個(gè)月來就診。心肺未見異常。問題：①該患兒符合急性白血病的身體狀況有哪些？ ②患兒此時(shí)最主要的心理反應(yīng)是什么？ ③列出患兒現(xiàn)存的護(hù)理問題？ 解析：1．℃、面色蒼白、頭頸部及雙下肢可見散在出血點(diǎn)；頸部及腹股溝處可觸及數(shù)枚花生米大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)、無觸痛；肝、脾腫大；雙下肢脛骨有壓痛等。其他系統(tǒng)：病案二十三：男孩，3歲，父母發(fā)現(xiàn)該兒童最近三個(gè)月以來，對(duì)他人呼喚名字不予理睬。問題：該兒童是否存在心理行為問題？何種心理行為問題？病因是什么？目前如何治療？請(qǐng)?zhí)峁┳o(hù)理措施。病案二十四：患兒，女，8個(gè)月，因發(fā)熱、嘔吐3天，抽搐1次入院。通過評(píng)估你認(rèn)為患兒現(xiàn)存哪些護(hù)理問題？首優(yōu)的護(hù)理診斷是什么？針對(duì)此護(hù)理診斷如何實(shí)施護(hù)理措施？患兒抽搐停止后，你將如何安撫家長(zhǎng)和患兒？解析：1．現(xiàn)存的護(hù)理問題主要有：潛在并發(fā)癥：驚厥（醫(yī)護(hù)合作性問題）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高（醫(yī)護(hù)合作性問題） 體溫過高 與細(xì)菌感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)2．首優(yōu)的護(hù)理診斷是：潛在并發(fā)癥：驚厥3．實(shí)施的護(hù)理措施是：控制抽搐，防止受傷。查體：患兒畏光流淚、結(jié)膜充血、頰粘膜有麻疹粘膜斑，耳后、頸部開始出疹，為紅色斑丘疹，疹間皮膚不充血。詢問出疹的時(shí)間、順序，是否用過可致過敏的藥物、食物。3．主要護(hù)理問題：（1）體溫過高 與麻疹病毒感染或/和繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)（2）皮膚完整性受損 與麻疹病毒感染出現(xiàn)皮疹有關(guān)（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與高熱和消化功能紊亂有關(guān)（4）有傳播感染的危險(xiǎn) 與麻疹呼吸道傳染有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥 肺炎、喉炎、腦炎等4．護(hù)理措施（1） 維持正常體溫 監(jiān)測(cè)體溫變化，高熱時(shí)可減少蓋被，溫水擦浴，忌用酒精擦浴和冷敷，慎用退熱藥，以免影響透疹而加重病情。勤剪指甲，防止抓傷或撓傷皮膚而導(dǎo)致繼發(fā)感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助患兒刷牙、漱口。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，要及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理，同時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助救治。麻疹流行期間不帶易感兒到公共場(chǎng)所，托幼機(jī)構(gòu)暫不接納新生。講解協(xié)助透疹的方法和空氣清新、流通的重要性。根據(jù)母女二人對(duì)住院的反應(yīng)，你如何護(hù)理她們？解答：患兒因剛來到陌生的醫(yī)院，產(chǎn)生了分離性焦慮，母親出現(xiàn)了內(nèi)疚和罪惡感。因反復(fù)低熱、四肢關(guān)節(jié)疼痛半個(gè)月入院。初步診斷為風(fēng)濕熱?；純簳?huì)因疼痛而感到痛苦，會(huì)因環(huán)境陌生、脫離學(xué)校而感到孤獨(dú)。（3）健康指導(dǎo)：向患兒及家長(zhǎng)講解風(fēng)濕熱的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告；合理調(diào)配飲食，給予易消化、高蛋白、高維生素食物；教會(huì)患兒及家長(zhǎng)觀察用藥后可能出現(xiàn)的副作用，以及緩解關(guān)節(jié)疼痛的方法。問題：1．該患兒最可能的疾病是什么？2．做出該患兒首優(yōu)的護(hù)理診斷并列出護(hù)理措施。告訴家長(zhǎng)觀察所有密切接觸患兒者及家族成員是否出現(xiàn)皮損。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，, 發(fā)育營養(yǎng)欠佳，面色稍蒼白。PPG皮試1718mm（第3 天），1616mm(第5天)。 2．主要的護(hù)理診斷：①營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降、消耗增加有關(guān)；②疲乏 與結(jié)核菌感染有關(guān)。既往體健, 無傳染病接觸史, 無耳流膿史, 出生后接種過卡介苗。涂片檢查檢出結(jié)核桿菌。 解析：1． 該患兒最可能的疾病是結(jié)核性腦膜炎。及時(shí)清除口鼻分泌物及嘔吐物，防止窒息。患兒能自行進(jìn)食時(shí)，為患兒提供高熱量、高蛋白、高維生素的食物，但宜少量多餐，逐漸適應(yīng)。（5）監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患兒神志、瞳孔、驚厥發(fā)作情況，備好搶救物品，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝征兆，立即配合醫(yī)生搶救。3）建立合理的生活制度 室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行力所能及的體格鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。7）遺留后遺癥的患兒，要指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉的方法，如癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩、失語患兒進(jìn)行語言訓(xùn)練等。2．當(dāng)時(shí)危及生命的診斷是低鉀危象。病案三十二：患兒，男，現(xiàn)3個(gè)月，單純牛乳喂養(yǎng)，未加輔食?；?yàn)血清TT3降低，TSH增高。病案三十三：陳，男，8歲，6小時(shí)前不慎從高處跌倒，右上肢伸直位手掌著地，感右肘部劇痛，不敢活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。（2）針對(duì)引起疼痛的原因?qū)ΠY處理：對(duì)損傷引起的反應(yīng)性疼痛按醫(yī)囑給予止痛藥；受傷后24h內(nèi)局部冷敷，使血管收縮，減少血液和淋巴液滲出，減輕水腫及疼痛；24h后局部熱敷可減輕肌肉的痙攣及關(guān)節(jié)、骨骼的疼痛；告之患兒家長(zhǎng)，如疼痛持續(xù)，經(jīng)上述治療不能緩解或肢體有異常感覺，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。（2）鼓勵(lì)患兒最大限度的自理，教會(huì)或協(xié)助患兒尋找合理利用健側(cè)肢體完成日常生活活動(dòng)的方法。案例三十四：女孩，6個(gè)月，第一胎，足月順產(chǎn)，生后狀況良好，人工喂養(yǎng)； 4個(gè)月時(shí)看見母親會(huì)微笑，5個(gè)月時(shí)會(huì)有意識(shí)地伸手取物；現(xiàn)體重8kg，出2顆牙，能獨(dú)坐片刻，已接種了卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗。5．6個(gè)月嬰兒較易發(fā)生的意外傷害主要有誤吸致窒息、摔傷、取暖器及喂食時(shí)燙傷等。3．該嬰兒目前暫不接種，到8個(gè)月時(shí)接種麻疹疫苗。（4）向患兒及家屬講解有關(guān)骨折的知識(shí)，教育患兒注意安全。3．健康指導(dǎo)（1）教育患兒保持健康良好的心態(tài)，以利于骨折的愈合。輔助檢查：右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右肱骨髁上骨折，遠(yuǎn)端向后上移位，近端向前移位。根據(jù)背景資料討論：1．該患兒的主要護(hù)理問題/護(hù)理診斷是什么？ 2．如何指導(dǎo)患兒應(yīng)用甲狀腺素片？解析：1．該患兒的主要護(hù)理問題/護(hù)理診斷是：（1）體溫過低 與代謝率低有關(guān) （2）生長(zhǎng)發(fā)育的改變 與甲狀腺素合成不足有關(guān) （3）營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與喂養(yǎng)困難、食欲差有關(guān)2．首先使家長(zhǎng)明確已經(jīng)確診，應(yīng)立即給予甲狀腺素片治療，而且及早治療和精心護(hù)理可避免患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，對(duì)兒童健康成長(zhǎng)及智能改善有重要意義，并要堅(jiān)持終身治療；其次用藥劑量隨小兒年齡的加大而增加，因此，要堅(jiān)持底氣隨訪 ；第三甲狀腺制劑作用緩慢，用藥1周左右方達(dá)最佳效力，故注意喂藥方法，保證藥物劑量，喂服到口；第四服藥后要密切觀察患兒食欲、活動(dòng)量及排便情況，注意觀察藥物的反應(yīng)；第五服藥后要定期測(cè)體溫、脈搏、體重、身高；定期監(jiān)測(cè)血清 TT4和 TSH的變化。查體：℃，P100次/min，R30次/min，體重4Kg,反應(yīng)遲鈍，尚不能抬頭，舌大而伸出口外，可見臍疝。4．應(yīng)做心電圖、血尿鉀測(cè)定、血?dú)夥治龅葯z查?；純鹤杂左w弱多瀉，全用米糕及奶糕喂養(yǎng)，體檢：℃，P80次/分細(xì)弱，R2530次/分，不整，發(fā)育營養(yǎng)均差，急重面前，萎靡乏力，面色灰白，下頜呼吸，心音低鈍，律齊，雙肺少量中小濕羅音，腹脹，肝肋下2厘米，肌張力低下，膝腱反射未引出，痛覺存在，肢體末端發(fā)涼，腦膜刺激征。5）向患兒及家長(zhǎng)講解結(jié)核病的隔離方法，使家長(zhǎng)掌握對(duì)患兒痰液、分泌物和食具的消毒方法。2）向家長(zhǎng)解釋隨訪的時(shí)間和治愈的標(biāo)準(zhǔn)。（4）心理護(hù)理 結(jié)腦病程長(zhǎng)，癥狀重，患兒及家長(zhǎng)的壓力較大。（2）保證營養(yǎng)供應(yīng) 評(píng)估患兒的營養(yǎng)和進(jìn)食情況。3．主要護(hù)理措施：（1）保護(hù)患兒安全 患兒應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒的刺激。請(qǐng)問：1．該患兒最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的護(hù)理診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：109/L， 。