【正文】 、中級職稱以上專業(yè)人員的繼續(xù)教育主要為國內(nèi)外本專業(yè)新技術(shù)、新進(jìn)展、新理論的學(xué)習(xí)和知識更新。開展全院質(zhì)量教育，努力提高職工的質(zhì)量意識，推行全面質(zhì)量管理；制定和修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案，制定和修改各種質(zhì)量考核內(nèi)容、指標(biāo)、辦法；督促、檢查、評價質(zhì)量管理的執(zhí)行情況。三、經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究。二、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會和科室質(zhì)量管理小組分別負(fù)責(zé)院、科兩級的質(zhì)量管理；科室兼職質(zhì)量控制員具體負(fù)責(zé)本院的質(zhì)量控制。每月至少進(jìn)行一次全員質(zhì)量教育，可爭取多種形式進(jìn)行教育，院、科兩級要組織本單位工作人員參加質(zhì)量管理活動。每月活動的情況要做好文字記錄，上報院領(lǐng)導(dǎo)，通報相關(guān)科室。八、各質(zhì)量管理組織成員和科室兼職質(zhì)控員，要認(rèn)真、負(fù)責(zé)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。三、制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，每月進(jìn)行檢查、評比。七、建立抗生素合理使用制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。三、每年組織一次新老藥物的臨床療效與不良反應(yīng)的討論。五、隨時檢查監(jiān)督本院貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)的情況。三、醫(yī)院科研工作由醫(yī)療事業(yè)部負(fù)責(zé)組織管理，各科室主任要抓好這項工作。五、研課題的管理實行自由立題，自愿承擔(dān)，立題人負(fù)責(zé)，科室保證的原則。定期報告課題執(zhí)行情況，按期進(jìn)行總結(jié)。與外單位協(xié)作（合作）的課題，同醫(yī)療事業(yè)部簽定科研協(xié)議書，并按協(xié)議條款執(zhí)行。七、醫(yī)院及科室各級領(lǐng)導(dǎo)要支持課題順利進(jìn)行，大力協(xié)助解決科研中遇到的困難。對在國家級雜志發(fā)表論文和獲得省級以上科技進(jìn)步、成果獎的將給予重獎。四、成立醫(yī)院病案管理委員會，每季度召開一次例會，討論有關(guān)病歷書寫中存在的問題，提出改進(jìn)意見，評價前一段病歷質(zhì)量，并對醫(yī)療表格和統(tǒng)計表格進(jìn)行修訂，提高病歷書寫與病歷管理的質(zhì)量。三、醫(yī)院病案管理委員會每月對出科病歷和架上病歷進(jìn)行抽查，抽查數(shù)不小于全院病歷總數(shù)的10%。六、病歷出科前須按病歷管理流程由病歷質(zhì)量監(jiān)督員和護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)督員檢查后交科主任審閱簽字后送交病案管理員進(jìn)行統(tǒng)計、終未監(jiān)督。未出科病歷需復(fù)印者，需經(jīng)分管院長簽字同意后由科室醫(yī)務(wù)人員陪同復(fù)??；本人復(fù)印病歷需出具：本人身份證和出院證。公、檢、法機(jī)關(guān)查閱病歷需出具：辦案人員身份證明和辦案證明。我院住院病歷保存時間為30年。三、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項檢查的數(shù)量、質(zhì)量登記，并提供大型設(shè)備成本效益分析資料，按月匯總上報。六、醫(yī)院統(tǒng)計員及各科室應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，按月分析醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量和成本效益，總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作，統(tǒng)計員要將統(tǒng)計分析以簡報形式通報院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室，為領(lǐng)導(dǎo)決策和指導(dǎo)工作提供依據(jù)。二、 門診大廳、走廊、候診室要有衛(wèi)生宣傳牌或宣傳櫥窗，普及衛(wèi)生保健知識。五、利用節(jié)假日組織醫(yī)務(wù)人員走向社會，在公共場所設(shè)立衛(wèi)生咨詢宣傳站，普及醫(yī)學(xué)科普知識，開展群眾性的衛(wèi)生宣傳活動。三、未經(jīng)我院注冊的各類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師均不得在我院從事醫(yī)療工作。六、我院不授予執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立處方權(quán)和出具醫(yī)學(xué)檢查報告權(quán)。如因我院工作需要執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師需要更換執(zhí)業(yè)范圍必須在取得資格和注冊后進(jìn)行。為保障病人的知情權(quán)，我院特制定以下工作制度：一、入院告知：入院書面告知病人或家屬病人的病情、初步診斷、應(yīng)進(jìn)行的治療檢查、可能發(fā)生的問題；二、治療過程告知：告知病人或家屬所采用的治療方法、主要用藥以及其利弊；三、創(chuàng)傷性操作告知：各種創(chuàng)傷性操作應(yīng)告知必要性和利弊并請病人或家屬簽字；四、改變治療方案告知：告知改變治療方案的原因和利弊；五、無行為能力告知：告知病人或家屬我院不能完成的診斷和治療；六、出院告知：告知病人和家屬出院的利弊，出院后應(yīng)注意的問題和繼續(xù)治療方法；七、病危告知：凡病危病人必須下病危醫(yī)囑，在口頭告知病人家屬的同時，需出具病危通知書（一式兩份，家屬一份，病歷中保存一份）并請病人家屬簽字。保障病人權(quán)利的規(guī)定落實貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》保障病人的合法權(quán)利特制定以下規(guī)定：一、保障病人就醫(yī)權(quán)利。二、保障病人的隱私權(quán)。對病人的咨詢應(yīng)進(jìn)行盡可能詳細(xì)的解釋和說明。五、保障患者自由選擇醫(yī)生及護(hù)士的權(quán)利，在門診及住院大廳等公眾顯著位置設(shè)立我院醫(yī)生和護(hù)士的簡要介紹專欄以供患者選擇。四、已發(fā)生的糾紛應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人，由科室負(fù)責(zé)人調(diào)解。六、對發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的：導(dǎo)致患者死亡或可能為二級以上的醫(yī)療事故，導(dǎo)致3人以上人身損害后果的，應(yīng)立即報告醫(yī)療事業(yè)部及院領(lǐng)導(dǎo)，并在12小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局報告。三、發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后，責(zé)任者應(yīng)立即報告科主任或護(hù)士長，科主任或護(hù)士長應(yīng)及時報告醫(yī)療事業(yè)部，醫(yī)療事業(yè)部及時報告院領(lǐng)導(dǎo)。必要時提請醫(yī)療事故鑒定委員會進(jìn)行鑒定。八、行政、財務(wù)、后勤等部門發(fā)生差錯、事故亦應(yīng)及時登記，并逐級向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報，及時處理。發(fā)生二級醫(yī)療事故：主要責(zé)任人罰金1500元，次要責(zé)任人罰金900 元，科室主任罰金600元；責(zé)任人承擔(dān)賠償金額的15%（主要責(zé)任人承擔(dān)10%，次要責(zé)任人承擔(dān)5%）；主、次要責(zé)任人均兩年內(nèi)不得參加晉升、評獎、評比活動。 導(dǎo)醫(yī)咨詢工作制度一、在門診護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。四、作好體檢表的發(fā)放工作，作好各種登記及統(tǒng)計工作。對急診病人、殘疾人、老年人、特約病人實行掛號、就診、交費、取藥“四優(yōu)先”，危重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶救。保證病人的知情權(quán)，應(yīng)盡可能詳細(xì)的告知病人種類治療、檢查的意義、副作用和可能出現(xiàn)意外及并發(fā)癥，種類侵入性檢查和治療應(yīng)征得病人同意和簽字后方可進(jìn)行。需要轉(zhuǎn)科診治的病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹，不需重新掛號。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。九、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)院感染。急診出診制度一、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院出診工作。四、到出診地點后，應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)的檢查和處理。值班、交接班制度一、各臨床科室及西藥劑、檢驗等科室實行24小時值班制，值班人員必須堅守崗位，保證醫(yī)療、護(hù)理工作連續(xù)進(jìn)行。四、值班人員要做好科室管理工作，如環(huán)境、安全等，遇重大問題要及時向上級請示、報告，值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請上級醫(yī)師處理。七、夜班與白班醫(yī)護(hù)人員必須當(dāng)面交接，不能有脫班現(xiàn)象?？崎g會診：由主管醫(yī)生提出，科主任或副主任醫(yī)師同意，填寫會診單，應(yīng)邀科室白班由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師會診，夜間由值班醫(yī)師會診。除特殊情況外不應(yīng)超過1小時（注：特殊情況指被邀請科室正在搶救病人或進(jìn)行手術(shù)）。院外會診：由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)部或分管院長批準(zhǔn)。三、轉(zhuǎn)科：病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)會診后并經(jīng)轉(zhuǎn)入科同意，轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)生填寫好轉(zhuǎn)科記錄，由該科醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到轉(zhuǎn)入科，接收科應(yīng)及時寫好接收記錄。危重病員應(yīng)派醫(yī)、護(hù)人員護(hù)送。業(yè)務(wù)副院長主要檢查科室業(yè)務(wù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情況，并對科主任查房質(zhì)量作出講評。四、值班醫(yī)師在交班前應(yīng)巡視全體病人，了解重點病人情況并向接班醫(yī)師交班。六、科主任、正（副）主任醫(yī)師每周對本科傷病員查房1次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難總是有計劃地臨床教學(xué)。九、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行1次護(hù)理查房，必要時請科主任、正（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師指導(dǎo)，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際進(jìn)行臨床教學(xué)。三、主任醫(yī)師對下級醫(yī)師匯報的病史、體檢、分析情況的歸納、評價、指導(dǎo)能力；對疾病診治和預(yù)后的判斷；對相關(guān)進(jìn)展的了解；對下級醫(yī)師的考核。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。對可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后，須經(jīng)另一人查對后無錯誤方可執(zhí)行，如發(fā)現(xiàn)有錯誤，應(yīng)立即報告醫(yī)師更正。七、對長期住。五、手術(shù)前應(yīng)下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑，手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請醫(yī)師查對后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。三、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。二、醫(yī)囑要按時下達(dá)、層次分明、內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午10點前下達(dá)完畢。三級查房制度一、查住院醫(yī)師對病史、診斷、治療和輔助檢查的熟悉程度；對治療情況和相關(guān)檢查結(jié)果的分析、判斷；對基本技能的掌握情況。七、各級醫(yī)師對危重、大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理，疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。五、主治醫(yī)師每周要對本組（病區(qū)）病員進(jìn)行普遍查房和每天重點查房各1次。上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報告病情，陪同查房。自動出院者，一律不開轉(zhuǎn)院單。如轉(zhuǎn)院有困難，可找醫(yī)務(wù)部協(xié)同解決。所有的會診，必須在病歷中記載，并填寫好會診登記簿。院內(nèi)會診：遇有疑難、重危病例需多科會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任同意組織實施并報主管院長，確定會診時間，組織有關(guān)人員參加。應(yīng)邀會診醫(yī)生必須在24小時內(nèi)完成會診并寫會診記錄。會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度一、會診：凡遇疑難病例或有他科情況的病例，應(yīng)及時申請會診。由值班人員（醫(yī)、護(hù)）報告病員流動情況及新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查病員的病情變化及尚待處理的工作，對危重病員必須床旁交接班。二、值班醫(yī)生負(fù)責(zé)全科病員的臨時處置，對危重癥病員的觀察、治療應(yīng)及時記錄于病程志，對新入病員進(jìn)行初步檢查診斷、治療，按規(guī)定及時書寫病歷。五、救護(hù)車、出診箱及搶救藥品、器械隨時保持完好無缺，及時清點、核實、補(bǔ)充、維修，做好交接工作。二、有關(guān)科室要隨時做好急救準(zhǔn)備，單個病人立即通知相應(yīng)科室出診，出診醫(yī)師、護(hù)士、救護(hù)車司機(jī)要保證在接到呼救電話5分種內(nèi)出車，不得以任何借口延誤出診時間。十、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對門診各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核、進(jìn)行工作安排和協(xié)調(diào)，每月召開門診例會一次研究解決門診工作中的有關(guān)問題。八、門診各科室要認(rèn)真做好各種登記、統(tǒng)計，掌握各科病員流動情況并按要求及時報告。對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在門診就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送到病房。六、遇有疑難、危重傷病員或3次以上來診不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師檢診或?qū)？茣\，必要時報請醫(yī)務(wù)部主任或門診各科組織科間會診。醫(yī)師對首次來診的病員詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體檢和必要的醫(yī)技檢查，作出診斷和處置。門診工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療規(guī)范。門診工作制度一、門診工作人員應(yīng)具有良好的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和高度的責(zé)任感。三、咨詢臺工作人員要堅守工作崗位，對病員要做到熱情接待、態(tài)度和藹、解釋耐心、認(rèn)真回答病員提出的問題。發(fā)生四級醫(yī)療事故：主要責(zé)任人罰金500元，次要責(zé)任人罰金300 元，科室主任罰金100元；責(zé)任人承擔(dān)賠償金額的5%（主要責(zé)任人承擔(dān)3%，次要責(zé)任人、承擔(dān)2%）；主要責(zé)任人不得參加當(dāng)年晉升、評獎、評比活動。一、醫(yī)療事故的分類，根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)果：一級醫(yī)療事故：指造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。決定處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)做好思想工作，以達(dá)到教育的目的。四、發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改或銷毀，并保留病員的標(biāo)本，以備鑒定?？浦魅位蜃o(hù)士長應(yīng)及時討論與總結(jié)。對可能發(fā)生或已發(fā)生的群體事件、治安事件和刑事案件，各科室應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人、行政人事部、醫(yī)療事業(yè)部、院領(lǐng)導(dǎo)、總值班和公安機(jī)關(guān)。二、發(fā)生醫(yī)療過失行為后，應(yīng)立即采取措施，避免及減輕對病人發(fā) 生的損害，同時報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部。四、發(fā)現(xiàn)HIV感染者及已作出診斷者不得告知除病人以外的任何人，包括家屬和醫(yī)務(wù)人員。三、保障病人的知情權(quán)。對不能由首診醫(yī)師處置的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行下一步的醫(yī)療或請會診。告知內(nèi)容應(yīng)在保證對病人無害的條件下進(jìn)行，做到告知和醫(yī)療保密的統(tǒng)一。我院對擅自外出行醫(yī)產(chǎn)生的一切后果不承擔(dān)任何責(zé)任。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不得獨立從事醫(yī)療活動，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的一切醫(yī)學(xué)文件必須有負(fù)責(zé)指導(dǎo)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽署后生效。四、我院新注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊完成后由個人申請、科室同意、醫(yī)務(wù)部審批后授予獨立處方權(quán)和出具醫(yī)學(xué)檢查報告權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的規(guī)定一、根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法我院施行執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格審查、醫(yī)師準(zhǔn)入、注冊行醫(yī)工作制度。 四、科室配備黑板報，針對本科特點，宣傳常見病、多發(fā)病和季節(jié)性傳染病的防治知識，并定期更換。衛(wèi)生宣教工作制度 一、 衛(wèi)生宣教工作是提高人民群眾自我保健能力的重要途徑。五、全院性的統(tǒng)計工作由醫(yī)務(wù)部設(shè)兼職統(tǒng)計人員負(fù)責(zé)收集、整理、匯總各項統(tǒng)計資料，按期上報。各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計都應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，妥善保存，并要實事求是，反對弄虛作假。十、封存病歷必須由醫(yī)患雙方代表參加并簽字共同封存，封存后交病案管理員保管，封存病歷的啟封必須由醫(yī)患雙方在場共同進(jìn)行。代理人及病人家屬復(fù)印病歷需出具：患者委托書、查閱者和患者有效身份證明、出院證。病案管理員對病歷的保管條件應(yīng)達(dá)到檔案文書保管管理要求。四、病歷書寫質(zhì)量要求按病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行，考核要求按我院制定的病歷考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。二、我院的病歷管理專門機(jī)構(gòu)為醫(yī)務(wù)部，設(shè)兼職病案管理員，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)為醫(yī)院病案管理委員會。二、保證衛(wèi)生行政部門關(guān)于病歷檔案工作的規(guī)定和條例，在我院貫徹執(zhí)行，維護(hù)病案的完整和質(zhì)量，制定病案管理制度。中級以上人員，每年要在市級以上醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文至少一篇；科室每2—3年要獲得縣(區(qū))級以上科技進(jìn)步、成果獎一項。申報成果必須進(jìn)行同行專家鑒定，具有《科學(xué)技術(shù)鑒定證書》。實行?？顚Ｓ茫侠黹_支，按題建帳，財務(wù)管理，年終結(jié)算，節(jié)余獎勵的辦法，由課題負(fù)責(zé)人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定掌握使用，不得挪作他用。課題可以是個人獨立承擔(dān)，也可成立課題組，課題組可以跨科室，跨單位成立，跨單位成立時應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。四、立題：自立課題和計劃課題?？蒲泄芾碇贫纫弧⑨t(yī)院及各科室要把科研工作列入議事日程，納入目標(biāo)管理。四、嚴(yán)格審查本院新進(jìn)藥品的臨床使用意義及相關(guān)申報手續(xù)。半年一小結(jié)，年終一總結(jié)，年初有計劃，年終有檢查落實。五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育