【正文】 完善的預(yù)算分配制度，既調(diào)動衛(wèi)生部門的積極性，又加強費用控制。第四章 醫(yī)療保險市場一、醫(yī)療保險需求（medical insurance demand）：是指在一定時期內(nèi)、一定醫(yī)療保險價格水平下，醫(yī)療保險消費者愿意而且能夠購買的醫(yī)療保險數(shù)量。商業(yè)保險會進行風(fēng)險選擇，愿意選擇低風(fēng)險者，而樂意拒絕高風(fēng)險者。（二）保險價格因素保險價格與保險需求之間的關(guān)系，遵循需求法則。而保險操作中，保險人除要支付保險金外，還要支付其他費用，如簽單費用、保單的維持費用、營銷費用、理賠相關(guān)費用、雇員的薪金等管理費用。附加保費低于消費者的支付意愿時，消費者就愿意購買醫(yī)療保險附加保費高于消費者的支付意愿時，消費者就不愿意購買醫(yī)療保險疾病損失越大，消費者越愿意支付較多的附加保費而購買保險。不同消費者所面臨的疾病風(fēng)險和預(yù)期損失是不同的。致使保險的公平性降低。減少道德危害的方法：（1）費用分擔是控制道德危害的有效方法，如設(shè)立起保線、共同保險，封頂線；簽訂保險合同；（2）對一年內(nèi)未就醫(yī)者可通過降低起保線和共付比例，獎勵或返還一定比例的保費；（3）使保險與醫(yī)療提供相結(jié)合，減少過度利用（如美國HMOs）。社會醫(yī)療保險帶有強制性，不以營利為目的。醫(yī)療保險基金籌集程序：1. 繳費登記《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定：繳費單位自依法成立之日起30日內(nèi)，持有關(guān)證件和材料到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費登記。具體程序大致包括：繳費單位報審相關(guān)材料；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核；建立參保單位賬臺；收款。缺點：⑴不同社會保險組織的對象之間，以及參保對象與非參保對象之間存在一定的不公平性；⑵主要實行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，在人口逐漸老齡化的情況下，代際矛盾日漸突出；⑶不同社會保險組織間存在著負擔水平待遇水平的差異。缺點：⑴社會公平度一般，醫(yī)療保險待遇與個人收入直接掛鉤，低收入者的保障程度較低；⑵缺乏風(fēng)險共濟能力，風(fēng)險僅在個人生命周期和家庭之間分擔，分擔能力較低，低收入者難以承受較大的疾病風(fēng)險。三、醫(yī)療保險基金的分配和使用醫(yī)療保險基金的分配 國務(wù)院《決定》規(guī)定：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。分配使用的原則???醫(yī)療保險基金保值增值的意義：醫(yī)療保險基金保值增值是指社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為維護和提高基本醫(yī)療保險基金的支付能力，確?；踞t(yī)療保險基金安全和持續(xù)健康運行，防止基本醫(yī)療保險基金損失或貶值，利用基金支付的時間差、空間差和數(shù)量差，將一部分沉淀的基金進行安全有效的投資并獲得利益。 醫(yī)保費用償付方式的分類 ：（一）償付對象 直接償付 ；間接償付 （二）償付內(nèi)容 對醫(yī)生進行償付 ；對醫(yī)療服務(wù)進行償付 （三）償付水平 全額償付；部分償付 （四）償付方式 后付制 代表形式是按服務(wù)項目付費(fee for services)預(yù)付制（budget control） 一體化制（the unity of health care and insurance）醫(yī)療保險費用償付原則 以收定支、量入為出權(quán)利與義務(wù)對等 符合保險合同規(guī)范 有限償付醫(yī)療保險費用償付作用 維持醫(yī)療保險基金收支平衡調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為調(diào)控衛(wèi)生資源的配置與利用體現(xiàn)醫(yī)療保險的制度取向被保險方的償付方式（各自特點P109） 一、起付線法二、按比例分擔三、封頂線四、混合支付 保險方的支付方式 一、后付制 代表形式是按服務(wù)項目付費(fee for service ,FFS)。 （二）按人頭付費 概念：醫(yī)療保險機構(gòu)按照合同規(guī)定的時間（如一年），根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險對象人數(shù)和每個人的償付定額標準，預(yù)先償付一筆固定的費用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費。主要內(nèi)容是： ⑴以收定支，確定總量 ⑵總量控制，按塊分配 ⑶把定額結(jié)算與總量控制結(jié)合起來 ⑷預(yù)算撥付 ⑸彈性決算 ⑹考核獎勵 第十章 補充醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險的概念P139補充醫(yī)療保險的重要性及其作用P140補充醫(yī)療保險的形式P145第十二章 醫(yī)療保險法律制度一、醫(yī)療保險法（medical insurance law）是調(diào)整在醫(yī)療保險中形成的各種社會關(guān)系的法律規(guī)范的總稱。二、醫(yī)療保險評價的分類 （一）按評價的時機分類事先評價 中間評價 事后評價 跟蹤評價 （二）按實施的程序分類結(jié)構(gòu)評價 過程評價 結(jié)果評價 （三）按評價的范圍分類宏觀評價 微觀評價 （四）按評價的主體分類自我評價他人評價四、醫(yī)療保險評價的基本程序 （一）評價的計劃（二）示范性預(yù)評價（三）實施評價（四）資料的整理與分析（五）評價的結(jié)果國外社會保障制度改革漫談一、西方社會保障制度（Social Protection System）的形成與工業(yè)化進程密切相關(guān)是社會再分配的重要手段是工人長期斗爭的結(jié)果二、存在的問題社會保障開支超出經(jīng)濟承受能力受益不公，效益受損保險機構(gòu)林立三、改革（一）養(yǎng)老保險開源提高繳費率對養(yǎng)老金征收所得稅節(jié)流延長繳費年限提高法定退休年齡改革養(yǎng)老金計發(fā)辦法（二）醫(yī)療保險（三）失業(yè)保險四、智利模式（一）智利模式的產(chǎn)生與基本內(nèi)容 智利模式是指智利實行的由個人繳費、個人所有、完全積累、私人機構(gòu)運營的養(yǎng)老金私有化模式。醫(yī)療保險法律關(guān)系的構(gòu)成要素 主體 ——醫(yī)療保險合同的當事人和關(guān)系人內(nèi)容 ⑴醫(yī)療保險管理機構(gòu) ⑵用人單位 ⑶被保險人 ⑷定點醫(yī)療單位 客體 ⑴物質(zhì)幫助權(quán) ⑵物 ⑶行為 第十三章 醫(yī)療保險監(jiān)督 一、醫(yī)療保險監(jiān)督的含義與功能 （一）含義 醫(yī)療保險監(jiān)督（supervision of medical insurance）是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。主要優(yōu)點 降低成本，提高工作效率 提高醫(yī)療質(zhì)量，診療水平 促進醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)標準化管理主要缺點 可能夸大患者病情誘導(dǎo)病人手術(shù)和住院 管理和監(jiān)督檢查工作相對復(fù)雜 （四）總額預(yù)算制 概念：由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療供方協(xié)商，確定醫(yī)療供方年度償付費用的總預(yù)算。 二、預(yù)付制 （一）按服務(wù)人次付費概念：制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務(wù)人次，按照每一人次的費用償付標準向醫(yī)院償付醫(yī)療費用。醫(yī)療保險基金保值增值的原則 安全性原則；效益性原則；可流動性原則。醫(yī)療保險基金的分配使用方法國家有關(guān)文件規(guī)定：統(tǒng)籌基金和個人賬戶要規(guī)定各自的支付范圍，分別核算，不能相互擠占。二、醫(yī)療保險基金管理的原則