藥品行政許可申請(qǐng)審批表(文件)
【正文】 擬經(jīng)營(yíng)范圍中藥材□ 中成藥□ 中藥飲片□化學(xué)藥制劑□ 抗生素制劑□ 生化藥品□ 生物制品□ 擬建企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積（）擬建（租賃）倉(cāng)儲(chǔ)情況總占地面積()組建形式自建(購(gòu))□ 租賃□ 建筑面積()常溫庫(kù): 陰涼庫(kù): 冷庫(kù):擬購(gòu)設(shè)施設(shè)備情況計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)： 倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施： 驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)設(shè)施：審 批 意 見(jiàn) 審查意見(jiàn)： 簽 名： 年 月 日審核意見(jiàn)：簽 名： 年 月 日審批意見(jiàn)： （公章）簽 名： 年 月 日填 報(bào) 說(shuō) 明、申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。組長(zhǎng)：設(shè)施設(shè)備、采購(gòu)與驗(yàn)收邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局組員：質(zhì)量管理與職責(zé)、人員管理、文件邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局四、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不下時(shí)均可另附頁(yè)。、認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用型紙張，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論 年 月 日 上午（下午）組長(zhǎng)：組員：認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日審批意見(jiàn)審批人： （蓋章）年 月 日備注如通過(guò)認(rèn)證則為空白。、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫(xiě)表格。寄件單位地址投 寄 期 限年 日 身份證號(hào)碼申 請(qǐng) 單 位 意 見(jiàn)申請(qǐng)單位公章年 月 日審 批 意 見(jiàn)審 查 意 見(jiàn)年 月 日審 核 意 見(jiàn)年 月 日審 批 意 見(jiàn) （蓋章）年 月 日經(jīng)營(yíng)興奮劑目錄所列蛋白同化制劑肽類(lèi)激素申報(bào)、審查表申報(bào)單位 申報(bào)日期 受理日期 湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)證書(shū)編號(hào)法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人專(zhuān)管員姓名聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收、檢查、養(yǎng)護(hù)、保管、銷(xiāo)售、出入庫(kù)登記制度及記錄情況專(zhuān)庫(kù)或?qū)９窦袄鋷?kù)內(nèi)專(zhuān)區(qū)情況擬經(jīng)營(yíng)興奮劑目錄所列蛋白同化制劑、肽類(lèi)激素藥品目錄，雄二烯酮 □克侖特羅 □雄烯二酮 □氯司替勃（氯斯太寶） □雄烯二醇 □達(dá)那唑 □勃拉睪酮（雙甲睪酮） □脫氫氯甲基睪酮 □雙氫睪酮 □屈他雄酮（羥甲雄酮） □勃地酮（寶丹酮） □雄烯，二酮 □，雄二烯，二酮 □普拉雄酮 □雄烷，二醇 □米勃龍 □氟甲睪酮 □諾龍 □甲酰勃龍（醛甲寶龍） □去甲雄烯二醇 □孕三烯酮（強(qiáng)諾酮） □去甲雄烯二酮 □羥基睪酮 □諾勃龍（雙乙基諾龍） □羥基諾龍 □諾乙雄龍（乙基諾龍） □美雄諾龍 □羥甲烯龍（康復(fù)龍） □美雄酮 □睪酮 □美替諾龍（邁載諾龍） □睪酮 □美雄醇 □群勃龍（追寶龍） □甲睪酮 □折侖諾 □羥勃龍（氧寶龍） □氧雄龍（氧甲氫龍） □羥甲睪酮 □奎勃龍 □司坦唑醇 □司騰勃龍（甲基雄烯酮羥基） □美睪酮 □肽類(lèi)激素促紅細(xì)胞生成素 □垂體促性素 □生長(zhǎng)激素和胰島素生長(zhǎng)因子 □胰島素 □絨促性素 □促皮質(zhì)素 □現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄檢查組成員檢查員姓名職務(wù)檢查項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查情況及結(jié)論檢查組長(zhǎng)簽字： 年 月 日企業(yè)意見(jiàn)企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)市、州局分管局長(zhǎng)簽字： 年 月 日審核意見(jiàn)省局市場(chǎng)處分管處長(zhǎng)簽字： 年 月 日審批意見(jiàn)
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