【正文】 個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)姓 名調(diào)整原因調(diào)整起止時(shí)間調(diào)整方式申報(bào)調(diào)整類(lèi)型（基數(shù)、費(fèi)率）及調(diào)整年度 年 度 年 度 年 度原繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整后繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整基數(shù)或費(fèi)率差原繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整后繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整基數(shù)或費(fèi)率差原繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整后繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率調(diào)整基數(shù)或費(fèi)率差退收□ 補(bǔ)繳□退收□ 補(bǔ)繳□退收□ 補(bǔ)繳□退收□ 補(bǔ)繳□退收□ 補(bǔ)繳□單位經(jīng)辦人： 區(qū)（縣）社保機(jī)構(gòu)審核（蓋章）： 稽查審計(jì)科/分局局長(zhǎng)審批意見(jiàn)：填表日期： 年 月 日 審核人： 審核日期： 年 月 日 審批時(shí)間： 年 月 日填表說(shuō)明： ，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，社保機(jī)構(gòu)和參保單位各執(zhí)一份； “調(diào)整原因”欄內(nèi)，請(qǐng)按照以下分類(lèi)填寫(xiě)編碼：①申報(bào)錯(cuò)誤； ② 少漏瞞報(bào)； ③ 稽核； ④戶口性質(zhì)調(diào)整； 其他分立單位在職（退休）人員名冊(cè)（表十一）填報(bào)單位名稱（蓋章）： 填報(bào)單位社保編號(hào)： 序號(hào)個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)姓 名身份證號(hào)碼性 別人員類(lèi)別備 注在 職；離退休單位經(jīng)辦人： 區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：填表日期： 年 月 日 審核日期： 年 月 日 繳費(fèi)個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)合并登記表(表十三) 身份證復(fù)印件粘貼處 填報(bào)單位、個(gè)人（蓋章） 填表日期： 年 月 日姓 名單位社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)合并人身份證號(hào)碼現(xiàn)個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)原 個(gè) 人 社 會(huì) 保險(xiǎn)編號(hào)（1）原 個(gè) 人 社 會(huì) 保險(xiǎn)編號(hào)（2）有(無(wú))過(guò)帳記錄 有□ 無(wú)□ 有(無(wú))過(guò)帳記錄 有□ 無(wú)□繳費(fèi)單位經(jīng)辦人簽名（蓋章）合并人本人簽名（蓋章）被委托人簽名（蓋章）以 下 由 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 填 寫(xiě)有（無(wú)）重復(fù)繳費(fèi)有 □ 無(wú) □重復(fù)繳費(fèi)編號(hào)編號(hào)1 編號(hào)2.現(xiàn) 留 用個(gè)人編號(hào)重復(fù)繳費(fèi)時(shí)間年 月 / 年 月 分局審核意見(jiàn)（蓋章）經(jīng)辦人員簽名（蓋章） 年 月 日審批部門(mén)意見(jiàn)（蓋章）(重復(fù)繳費(fèi)是否退費(fèi)) 年 月 日 【注】（1）申請(qǐng)人辦理個(gè)人編號(hào)合并手續(xù)必須攜帶本人身份證及其復(fù)印件，如委托他人辦理，被委托人應(yīng)出示本人身份證并提交身份證復(fù)印件；（2）本表一式兩份，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和繳費(fèi)單位（個(gè)人）各執(zhí)一份。 （2）本轉(zhuǎn)移單一式二份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和職工本人各執(zhí)一份。 ：本人（或監(jiān)護(hù)人）銀行卡小票、身份證復(fù)印件烏魯木齊市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員情況登記表(表二十三)區(qū)（縣）： 街道： 社區(qū)： 戶口簿編號(hào)： 家庭基本情況戶 主戶籍總?cè)藬?shù) 人參保人照片（一寸）已參加城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)人未參保人數(shù)成年人未成年人人人參保人姓名 民 族固定電話性 別男□ 女□移動(dòng)電話 與戶主關(guān)系 出生日期 年 月 日參保時(shí)間 年 月 日參保人身份證號(hào)碼參保類(lèi)別□ 成年居民□ 未成年居民人員類(lèi)別□最低生活保障人員 □低保對(duì)象的學(xué)生和兒童□喪失勞動(dòng)能力的殘疾人 □殘疾學(xué)生和兒童（含特教）□收入低于最低工資的老人□農(nóng)民工子女□其他非從業(yè)居民 □在校學(xué)生、少年兒童學(xué)生就讀學(xué)校(兒童所在幼兒園)班 級(jí)銀行卡戶名持卡人身份證號(hào)碼代繳代付銀行帳號(hào)（工商銀行靈通卡卡號(hào)）居住地址 市 區(qū)（縣） （街道） （社區(qū)） （路、門(mén)牌號(hào)）通信地址： 郵政編碼： 首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12參保人員：（簽字） 年 月 日社區(qū)勞動(dòng)保障站初審意見(jiàn)：經(jīng)辦人：社區(qū)勞動(dòng)保障站 （蓋章）年 月 日街道勞動(dòng)保障所復(fù)審意見(jiàn)：經(jīng)辦人：街道勞動(dòng)保障所 （蓋章）年 月 日區(qū)（縣）社保分局意見(jiàn)：經(jīng)辦人：區(qū)（縣）社保分局 （蓋章）年 月 日備注：一個(gè)“家庭”中的參保居民應(yīng)使用同一張銀行卡繳費(fèi)，且繳費(fèi)使用的銀行卡必須為戶口薄成員烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員信息變更登記表(表二十四)區(qū)（縣）： 街道： 社區(qū)： 家庭編號(hào)： 個(gè)人編號(hào)烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表(表三十) 單位（管理機(jī)構(gòu)）編號(hào)：?jiǎn)挝唬ü芾頇C(jī)構(gòu)）名稱： 個(gè)人編號(hào)參保人姓名身份證號(hào)聯(lián)系方式選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱三級(jí)123二級(jí)、一級(jí)、及一級(jí)以下456參保人員： （簽字） 年 月 日參保單位（或社區(qū)勞動(dòng)保障站）蓋章 年 月 日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽字（蓋章） 年 月 日注：在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)二級(jí)、一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)選23家（其中必須選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選23家（其中必須選擇一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)及名稱。：（１）變更開(kāi)戶銀行或銀行帳號(hào)，應(yīng)首先結(jié)清變更前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后方可辦理變更業(yè)務(wù)，同時(shí)還需提供銀行銷(xiāo)戶證明、新的銀行開(kāi)戶許可證或銀行證明、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算承諾書(shū)（須說(shuō)明如因變更開(kāi)戶銀行或銀行帳號(hào)發(fā)生任何經(jīng)濟(jì)糾紛與社保局無(wú)關(guān)）；（２）變更機(jī)構(gòu)名稱、地址或醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，需提供衛(wèi)生或藥監(jiān)管理部門(mén)出具的相關(guān)證明或文件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證副本原件及復(fù)印件；（３）變更機(jī)構(gòu)法人，需提供法人資格證或相關(guān)文件；（４）特殊情況需提供的補(bǔ)充資料。請(qǐng)?zhí)峁┘彝糁骱蛥⒈W(xué)生本人戶口簿復(fù)印件、銀行卡復(fù)印件，殘疾、低保人員請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證件復(fù)印件。一 參 保 人 基 本 信 息參保人姓名 性 別男□ 女□民 族照 片參保人身份證號(hào)出生日期參保人員類(lèi)別低保對(duì)象的學(xué)生和兒童 □ 殘疾學(xué)生和兒童 □ 農(nóng)民工子女 □ 在校學(xué)生、少年兒童 □ 參保人健康狀況健康□ 一般□ 常年有病□ 重病□ 殘疾□ 生活不能自理□ 其它□殘疾類(lèi)別殘疾等級(jí)居住地址 區(qū)（縣） 街道 社區(qū) （小區(qū)門(mén)牌號(hào)碼）：郵政編碼電子信箱固定電話手機(jī)戶口簿編號(hào)戶 主戶主身份證號(hào)碼戶口性質(zhì)本市城鎮(zhèn)□ 本省城鎮(zhèn)□ 外省城鎮(zhèn)□ 本市農(nóng)村□ 本省農(nóng)村□ 外省農(nóng)村□ 外籍人員□ 港澳臺(tái)□戶 別非農(nóng)業(yè)戶口 農(nóng)業(yè)戶口 集體戶口 臨時(shí)戶口 簽發(fā)單位戶口所在地 區(qū)（縣） 街道 社區(qū) 戶主文化程度博士□ 碩士□ 大學(xué)□ 大?！? 中?！? 技校□ 高中□ 職高□ 初中□ 小學(xué)□ 文盲□勞動(dòng)能力部分喪失□ 無(wú)勞動(dòng)能力□ 有勞動(dòng)能力□就業(yè)狀況無(wú)工作□ 臨時(shí)工作□ 固定工作□參保人與戶主關(guān)系本人□ 配偶□ 子女□ 孫子女□ 父母□ 祖父母□ 其它親屬□ 非親屬□二、參 保 相 關(guān) 信 息銀行卡戶名持卡人身份證號(hào)碼銀行卡號(hào)參保登記日期選擇首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1機(jī)構(gòu)編號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2機(jī)構(gòu)編號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)個(gè)人信息備案登記表（EXCEL格式）序號(hào)姓名性別民族身份證號(hào)參加工作時(shí)間戶口性質(zhì)1試驗(yàn)人男漢族41123169061906120120401外地非城鎮(zhèn)戶口性質(zhì)：本地非城鎮(zhèn) 外地非城 主題詞：勞動(dòng) 社會(huì)保險(xiǎn) 經(jīng)辦規(guī)程 通知抄送：烏魯木齊市勞動(dòng)和社會(huì)保障局烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)管理局 2012年4月17日印發(fā)共印漢文35份。銀行卡為工商銀行靈通借記卡。經(jīng) 辦 人：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：經(jīng)辦日期： 年 月 日年度參保單位社會(huì)保險(xiǎn)年檢申報(bào)表（JH07）單位編號(hào)： 單位名稱： 填表人： 填報(bào)時(shí)間： 單位：人 / 元 經(jīng)濟(jì)類(lèi)型　住所或地址　隸屬關(guān)系　所在行業(yè)　事業(yè)單位撥款方式□ 全額撥款 □ 差額撥款 □ 自收自支開(kāi)戶銀行　基本帳號(hào)　單位類(lèi)型□ 企業(yè) □ 機(jī)關(guān) □ 事業(yè) □ 社會(huì)團(tuán)體 □ 民辦非企業(yè)單位 □ 城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶 □ 國(guó)有農(nóng)牧廠 □ 其他組織機(jī)構(gòu)代碼　法人、負(fù)責(zé)人