【正文】 和急性排斥的發(fā)生，但C2監(jiān)測(cè)比C0監(jiān)測(cè)更易有效。 結(jié)果：三年來(lái)，本院感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，%，%%；革蘭氏陽(yáng)性菌的檢出率有下降的趨勢(shì)，以葡萄球菌為主；抽查住院病人出院病歷中，仍存在少數(shù)不合理用藥的情況 結(jié)論：本院感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，革蘭氏陽(yáng)性菌的檢出率有下降的趨勢(shì)，但耐藥率一直處于一個(gè)比較高水平上；分析結(jié)果表明我院抗生素使用基本合理性，但還需要加強(qiáng)。為此，本人通過(guò)對(duì)近三年來(lái)本院醫(yī)院感染各種菌種的檢出情況，及耐藥性，并與臨床上幾種常用的抗生素的用量進(jìn)行對(duì)比，指出本院抗生素用藥情況。1．2．2方法：嚴(yán)格按照美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI(原NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)用紙片擴(kuò)散KB法進(jìn)行操作，質(zhì)控菌株大腸埃希氏菌25922，銅綠假單胞菌27853，金黃色葡萄球菌25923。凝固陰性葡萄球菌:抑菌圈:≤24為MRCNS。表2 主要革蘭氏陽(yáng)性對(duì)常用抗生素的耐藥率（%）050607抗生素ABABAB青霉素苯唑西林紅霉素環(huán)丙沙星氯霉素萬(wàn)古霉素000000注:A指金黃色葡萄球菌。C指肺炎克雷伯菌。:2005年金黃色葡萄球菌MRSA檢出率為85%,凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS為82%。 0507年三年常用抗生素用量統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4表4 0507年三年常用抗生素用量統(tǒng)計(jì)年份哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦頭孢曲松頭孢噻肟頭孢唑啉頭孢呋辛頭孢唑肟052575017000186652781027710 1480885005183932140062165028881 888332320 1560 26301466006449819925071544435287 8314 8525 175471832 891004476253780續(xù)表年份頭孢吡肟亞胺培南美洛培南慶大霉素阿米卡星左氧氟沙星環(huán)丙沙星總量05 87511934 1224179007036370363524840090206 3640 4405 1668 2151 54585692221093946700734330 366918545 355 5300437232521349965　　表１表明：０５－０７年三年檢出排列前１０位的細(xì)菌總體沒(méi)發(fā)生較大的變化，排列前５位的為：肺炎克雷伯菌, 金黃色葡萄球,大腸埃希菌,銅綠假單胞菌,及凝固酶陰性葡萄球菌等5種病原菌。 表2，表3及病原菌的耐藥菌的測(cè)定表明：主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗生素的耐藥率達(dá)75%以上，僅對(duì)氯霉素及多肽類(lèi)抗生素如萬(wàn)古霉素等還能保持較低的耐藥率。 表4表明:頭孢類(lèi)抗生素一直是抗生素中一個(gè)用量最大,品種最多的一類(lèi)抗生素,不同種類(lèi)的抗生素用量不同,同一個(gè)種類(lèi)的抗生素也因?yàn)橐惨驗(yàn)樽陨淼奶匦砸脖慌R床增加或減少使用。但四代頭孢類(lèi)抗生素頭孢吡肟從05年875支猛升到07年34330支，這讓人擔(dān)憂！頭孢吡肟的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素相同，應(yīng)用于臨床多種嚴(yán)重感染的治療，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌，陰溝腸桿菌，沙雷菌屬等細(xì)菌感染。革蘭氏陽(yáng)性球菌主要分離自傷口分泌物標(biāo)本，其次來(lái)源于痰和血液標(biāo)本，金黃色葡萄球菌檢出率從05年第2位下降為07年第5位，表明醫(yī)院對(duì)院內(nèi)感染的處理逐漸重視，并且效果顯著；但三年來(lái)，革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗生素均保持較高的耐藥率，僅對(duì)氯霉素及多肽類(lèi)抗生素還有較低的耐藥率，革蘭氏陽(yáng)性球菌三年的MRSA，MRCNS每年都在一個(gè)很高水平之上，三年均超過(guò)65%，這都說(shuō)明了臨床醫(yī)生在臨床治療革蘭氏陽(yáng)性球菌的抗生素的使用不太合理。如頭孢他啶，%%,頭孢他啶對(duì)大腸耐藥率0507年也提高了25%,而頭孢哌酮/舒巴坦,%%,另外,頭孢哌酮/舒巴坦,慶大霉素,左氧氟沙星及環(huán)丙沙星對(duì)肺炎克雷伯的耐藥率均有大幅度的下降,對(duì)于銅綠假單胞菌只有頭孢他啶及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率上升比較快,%上升為07年的31%,其他常用抗生素對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率均有大幅度的下降。臨床上抗生素的大量、廣泛使用而使細(xì)菌的耐藥性提高，這是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。7%；而到07年兩藥用量為50731，%%,這表明臨床上對(duì)感染銅綠假單胞菌的這一個(gè)方向上的治療方案逐漸在改進(jìn),抗生素使用合理。8%及52。口服吸收良好，在體內(nèi)分布廣，可滲入腦脊液中。對(duì)臨床醫(yī)生，特別是重視對(duì)抗生素使用頻繁，量較大的科室中對(duì)非一線使用的抗生素有審批權(quán)的主治醫(yī)生，主任醫(yī)生及年資高的醫(yī)生的培訓(xùn)及宣傳顯得尤其重要。[4]除些之外，還應(yīng)該加強(qiáng)臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，推廣細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，規(guī)范藥品市場(chǎng)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)患者及家屬的合理用藥知識(shí)的宣傳，還有很重要的一點(diǎn)：重視臨床藥師在臨床用藥中的關(guān)鍵作用。同時(shí)通過(guò)檢測(cè)患者的用藥過(guò)程,發(fā)現(xiàn)和報(bào)告藥物的不良反應(yīng)和副作用,最大限度地降低藥物的不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生中發(fā)揮重大的作用。821824.4，葛繩德，抗生素合理應(yīng)用問(wèn)題點(diǎn)滴[J]，藥學(xué)服務(wù)與研究，2007 Oct。近年來(lái)，針對(duì)腎臟的TDDS研究取得了一系列可喜進(jìn)展。本文主要介紹靶向于腎近端小管細(xì)胞給藥系統(tǒng)研究的新進(jìn)展。近端小管細(xì)胞基底膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白負(fù)責(zé)內(nèi)源性物質(zhì)和外源性物質(zhì)在血液和尿之間的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，基底膜還參與物質(zhì)在腎中的Ⅰ相和Ⅱ相代謝，其溶酶體內(nèi)的多種蛋白酶參與蛋白質(zhì)和多肽的降解。例如，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞表達(dá)能識(shí)別半乳糖和N－乙?；肴樘前返娜ネ僖核崽堑鞍资荏w，既然腎小管細(xì)胞基底膜和上部也存在多種載體介導(dǎo)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程（包括糖轉(zhuǎn)運(yùn)），尋求一種基于糖分子的特異攝取的小管細(xì)胞靶向載體從理論上是可行的。與原藥相比，它在腎中的濃度增高，并能降低潑尼松龍導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。腎臟含有一種高親和力的葉酸結(jié)合蛋白（FBP），F(xiàn)BP集中分布在近端小管細(xì)胞上；腎臟通過(guò)FBP－葉酸復(fù)合物的內(nèi)化、解離和FBP循環(huán)重吸收葉酸。這表明葉酸結(jié)合物有很高的腎選擇性，但同時(shí)肝內(nèi)也有很高濃度的葉酸受體。在溶酶體內(nèi)，LMWP被分解成小肽和單個(gè)氨基酸。間隔基團(tuán)可以是寡肽（肽鍵），聚－α－羥基酸（酯鍵）、pH敏感的順烏頭堿間隔基（酸敏感胺鍵）和SPDP間隔基（二硫鍵）。例如，溶菌酶從腎小管管腔到達(dá)溶酶體的時(shí)間為20分鐘，而細(xì)胞色素c僅需3分鐘。溶酶體的pH約為4~5，還存在許多蛋白質(zhì)水解酶，可采用肽鍵、酯鍵、酸不穩(wěn)定鍵連接藥物和LMWP而使藥物釋放。反之，如果需要藥物短期內(nèi)達(dá)峰濃度，則采用可快速降解的LMWP（遷移時(shí)間短）更佳。大鼠靜脈注射肽鍵直接連接的萘普生－溶菌酶結(jié)合物表明，每摩爾溶菌酶結(jié)合2摩爾萘普生并不影響其腎攝取和在溶酶體中的代謝；萘普生－溶菌酶結(jié)合物顯著增加萘普生的腎靶向效率，腎臟中萘普生的濃度增加了70倍；萘普生－溶菌酶的代謝物在體內(nèi)可抑制前列腺素合成。游離的卡托普利能迅速被腎清除，故卡托普利結(jié)合物給藥后濃度增加倍數(shù)較萘普生低?！　VD吸收機(jī)制不明　　國(guó)外學(xué)者采用自由基聚合反應(yīng)制備乙烯基吡咯烷酮/二甲基馬來(lái)酸共聚物(PVD)，并考察分子量和電荷對(duì)PVD在小鼠體內(nèi)分布的影響。但PVD的吸收機(jī)制尚不明確，生物相容性和免疫原性也需要更進(jìn)一步的研究?！　∪孕鑼ふ倚掳袠?biāo)　　目前，對(duì)腎靶向的研究還主要集中在提高藥物靶向效率和尋求新的載體上。EPO臨床應(yīng)用新進(jìn)展促紅細(xì)胞生成素（EPO）是由腎臟分泌的一種活性糖蛋白，能和表達(dá)于紅細(xì)胞表面的相應(yīng)受體結(jié)合，刺激骨髓中紅系造血母細(xì)胞的增殖和分化。但利巴韋林導(dǎo)致的呈劑量依賴、可逆性貧血和α干擾素引起的骨髓抑制常影響治療過(guò)程，甚至中斷治療。第一個(gè)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物——齊多夫定（zidovudine）具有骨髓抑制作用，在大劑量應(yīng)用時(shí)作用尤為明顯。　　自1986年EPO成功用于成年和兒童慢性腎性貧血臨床治療以來(lái)，包括透析前和透析期在內(nèi)的患者生存率、住院風(fēng)險(xiǎn)、病殘率、疾程進(jìn)展以及生活質(zhì)量均獲明顯改善。上述癥狀與EPO合成減少或?qū)ω氀磻?yīng)降低有關(guān)，給予高劑量外源性EPO可能有助于改善貧血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于缺血、缺氧狀態(tài)時(shí)，星形細(xì)胞和神經(jīng)元能產(chǎn)生EPO，但生理性EPO不足以提供與繼發(fā)于腦血管事件、鈍性腦外傷及癲癇持續(xù)狀態(tài)的缺血缺氧相匹配的足夠的氧供應(yīng)。基于實(shí)驗(yàn)研究提示EPO具有神經(jīng)保護(hù)作用及改善伴貧血腫瘤患者的生活質(zhì)量等觀點(diǎn)，臨床就腫瘤患者經(jīng)化療后，血紅蛋白下降與認(rèn)知功能關(guān)系以及EPO延緩此類(lèi)患者認(rèn)知功能減退進(jìn)行了深入的研究，結(jié)果顯示，隨血紅蛋白下降，認(rèn)知功能確實(shí)會(huì)相應(yīng)受損，其間若采用每周1次40000UEPO皮下注射給藥，患者認(rèn)知功能可獲得改善。一項(xiàng)包括142例患者的回顧性分析表明，心功能I級(jí)患者貧血幾率為9%，而心功能Ⅳ級(jí)者貧血發(fā)生率高達(dá)79%?！　∥Ｖ丶膊　　∝氀獮槲Ｖ丶膊』颊叩某Ｒ?jiàn)并發(fā)癥，并直接導(dǎo)致輸血需求以及病死率的增加，約40%重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者曾接受輸血治療?！　〔涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)　　EPO的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、氣短、感覺(jué)異常及上呼吸道感染。還有少部分腎功能衰竭患者接受EPO治療后可出現(xiàn)單純紅細(xì)胞再生障礙。青霉素類(lèi)該類(lèi)抗生素的殺菌原理是阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，哺乳類(lèi)動(dòng)物無(wú)細(xì)胞壁，故該類(lèi)抗生素對(duì)人體毒性最小，不致胎兒畸形。該類(lèi)藥物妊娠全過(guò)程可予應(yīng)用。第一代頭孢菌素有一定的腎毒性，第二代腎毒性較低，第三代對(duì)腎臟已基本無(wú)毒性，孕婦懷孕全過(guò)程可予應(yīng)用。對(duì)青霉素過(guò)敏合并呼吸道感染的孕婦可首選此類(lèi)藥物，如阿奇霉素。　　妊娠期慎用的抗菌藥物（C類(lèi)）。妊娠頭3個(gè)月內(nèi)要避免應(yīng)用，以防引起胎兒畸形?！　〈蟓h(huán)內(nèi)酯類(lèi)該類(lèi)抗生素是抑菌劑，抗菌譜與青霉素相似?！　☆^孢菌素類(lèi)（第三代）該類(lèi)抗生素與青霉素類(lèi)極為相似，對(duì)母體及胎兒的影響也比較小。但現(xiàn)在投入使用的半合成、復(fù)合青霉素類(lèi)制劑已從多方面彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)，既耐酸或耐酶又為廣譜抗生素，還不易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)抗菌藥物對(duì)胎兒的影響程度和對(duì)母體的毒性作用，將其分為妊娠期可以選用的、妊娠期慎用的及妊娠期禁用的三類(lèi)，現(xiàn)闡述如下。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴心臟疾病的血液透析患者接受EPO治療時(shí)，紅細(xì)胞比容升至42%的患者，病死率高于紅細(xì)胞比容為29%的患者，且非致死性心肌梗死和其他血栓事件發(fā)生率均較高。危重疾病患者應(yīng)對(duì)貧血的內(nèi)源性EPO代償功能減弱且常伴鐵代謝紊亂，適時(shí)地給予外源性EPO可減少此類(lèi)患者的輸血需求。）個(gè)月的包括EPO和鐵劑的干預(yù)治療，血紅蛋白和心功能較治療前明顯改善，左室射血分?jǐn)?shù)較治療前增加28%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果均表明，缺血肥大的心臟對(duì)貧血高度敏感。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，大分子糖蛋白EPO難以透過(guò)血腦屏障，但通過(guò)與表達(dá)于毛細(xì)血管內(nèi)皮受體相結(jié)合的技術(shù)，EPO進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)將成為可能。研究證明，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤模型鼠單獨(dú)給予EPO，能顯著延長(zhǎng)其生存期，減少病死率，提示EPO除發(fā)揮促進(jìn)紅細(xì)胞生成的功能之外，可能還具有抗腫瘤生物學(xué)效應(yīng)。近期研究結(jié)果建議，輕癥慢性腎病患者若臨床顯示血紅蛋白呈下降趨勢(shì)即應(yīng)給予EPO治療，以減緩其演變?yōu)槌溲孕牧λソ摺⒆渲械葒?yán)重并發(fā)癥的進(jìn)程。4項(xiàng)共255例接受齊多夫定治療的AIDS患者參與的隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床研究表明，皮下注射EPO每周3次，每次150～300U可以顯著增加紅細(xì)胞比容（HCT），減少輸血需求。臨床研究結(jié)果提示，接受每周1次40000UEPO皮下注射者，血紅蛋白水平高于對(duì)照組，無(wú)需減少利巴韋林劑量。此后，隨著對(duì)眾多疾病相關(guān)性貧血的病理生理過(guò)程以及EPO、鐵和紅細(xì)胞生成三者間相互關(guān)系的深入認(rèn)識(shí)，EPO的臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)展。腎靶向的下一個(gè)目標(biāo)是將藥物靶向到在腎疾病發(fā)展過(guò)程中起重要作用的過(guò)濾單元——腎小球。與藥物相比，反義寡核苷酸技術(shù)有高度的特異性，寡核苷酸分子的設(shè)計(jì)和合成也較容易。電荷對(duì)PVD分子體內(nèi)代謝也有影響，PVD陰離子衍生物從腎中消除速度隨負(fù)電荷的增加而減慢。卡托普利－溶菌酶并不能明顯降低系統(tǒng)血壓，而等劑量的卡托普利可明顯降低血壓?？ㄍ衅绽哪I靶向給藥就可能增加其療效并降低對(duì)其他器官的副作用。對(duì)于這些藥物，可采用內(nèi)吞體遷移慢的LMWP和內(nèi)吞體酸性環(huán)境中能釋放藥物的連接基團(tuán)，在到達(dá)溶酶體前釋放藥物?！　「鞣NLMWP及其結(jié)合物在內(nèi)吞后的遷移時(shí)間變化對(duì)細(xì)胞內(nèi)濃度特點(diǎn)有影響?！　MWP的內(nèi)在活性對(duì)其降解也有影響?！　「淖冮g隔基團(tuán)和化學(xué)鍵的種類(lèi)及性質(zhì)可控制釋藥速率?！　MWP作為一種適宜的腎靶向載體，原因有四：有可供藥物連接的功能基團(tuán)；可被腎特異性攝取而避免被其他器官（尤其是肝臟）吸收；為內(nèi)源性物質(zhì)，無(wú)免疫原性；藥物－LMWP結(jié)合物在血液循環(huán)中穩(wěn)定，藥物在腎臟近端小管細(xì)胞溶酶體內(nèi)被釋放出來(lái)。分子量低于30000道爾頓的低分子量蛋白質(zhì)（LMWP）可被腎小球自由濾過(guò)并通過(guò)近端小管迅速吸收?！　⊙芯勘砻?，小鼠靜脈注射葉酸結(jié)合物（DTPA－葉酸）后，結(jié)合物迅速經(jīng)尿泄。腎在保存葉酸方面起著重要作用。利用腎特有或相對(duì)濃度較高的酶，如L－氨基酸脫羧酶，N－乙酰轉(zhuǎn)移酶，γ－谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶（GGT），磷酸酯酶和β－裂解酶等，可將經(jīng)化學(xué)修飾的氨基酸前體藥物在腎臟定位釋放?！　∏绑w藥物研究進(jìn)展順利　　烷基糖苷前體藥物。近端小管細(xì)胞還可以通過(guò)趨化、抗原呈遞以及細(xì)胞因子的自分泌及旁分泌方式促進(jìn)間質(zhì)炎癥反應(yīng)以及纖維化的形成和發(fā)展。所以，腎臟的TDDS研究具有極其重要的應(yīng)用意義。321323.5，邱家學(xué)，李娜，淺析我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)狀及危害[J]，上海醫(yī)藥，2006 27（12）。607—608.2，觀美華，黃妙兒，鐘灼等，近三年本院感染菌種及抗生素敏感性分析[J]，海南醫(yī)學(xué)，2006 17（8）。制定和改進(jìn)用藥方案。在美國(guó)，購(gòu)買(mǎi)抗生素比購(gòu)買(mǎi)槍還要難；但在中國(guó)，前幾年，不憑處方就可以在藥店買(mǎi)到抗生素，如今雖然要憑處方購(gòu)買(mǎi)，但形勢(shì)仍不容樂(lè)觀。綜上所述，依據(jù)近三年我院細(xì)菌檢測(cè)和各類(lèi)細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥率及抗生素藥物用量 資料分析，表明我院抗生素使用基本合理，但仍存在抗生素使用