【正文】 輔助檢查 心電圖是直接而簡便的診斷方法，必要時可行 24小時動態(tài)心電圖檢查，超聲心動圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。 2022/7/15 104 【 注意事項 】 1．在不能確定患者室性心律失常性質(zhì)時轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院確診。緩慢型心律失?？杀憩F(xiàn)為持續(xù) 性，并呈漸進性進展，也可為一過性表現(xiàn)。 2022/7/15 107 【 藥物治療 】 1．治療原則 持續(xù)型緩慢型心律失常的根本治療為置人少工心臟起搏器。 2刺激性食物。 ⑵ 出血：嘔血、黑便 ⑶ .貧血 ：上腹部輕壓痛?？捎猩细够蚰氈軌和?，腸鳴活躍。 2022/7/15 117 慢性胃炎 ? 一、概述： ? 定義：胃粘膜的慢性炎癥性病變。 ? （ 2）與息肉、胃癌有關(guān)。 ? （ 3）胃粘膜保護劑：枸櫞酸鉍鉀， 110mg，一日 4次，或 2 20mg，一日 2次。 ? 、濃烈香辛和過熱，以減輕對胃粘膜的刺激。 臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點，是常見的消化系急癥之一。 2022/7/15 129 ▲ 血清淀粉酶 在發(fā)病后 1 ～ 2 小時即開始增高， 8 ～ 12小時標本最有價值，至 24小時達最高峰，并持續(xù) 24～ 72小時， 2 ～ 5 日逐漸降至正常。 2022/7/15 130 ◆ 血清鈣 測定：暫時性低鈣血癥 (2mmol／ L)在發(fā)病后兩天血鈣開始下降，以第4 ～ 5 天后為顯著，重型者可降至 1. 5mmol/L以下，提示病情嚴重，預(yù)后不良 其它：血糖，血脂，血氣分析及 電解質(zhì)。還可見膈肌抬高，胸腔積液。急性胰腺炎 B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；亦可了解膽囊和膽道情況；后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義。增強 CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，疑有壞死合并感染者可行CT引導下穿刺。 2．臨床表現(xiàn)典型的急性胰腺炎腹痛特點為突發(fā)、程度較劇烈、持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，主要位于中上腹，可伴有腰背部帶狀放射，彎腰和蜷曲體位常可好轉(zhuǎn)，進食后易加劇。 ? 4．影像學檢查 腹部 B超和增強 CT?？娠@示腫脹的胰腺，胰腺周圍滲出以及是否存在出血壞死等。 2022/7/15 135 治療原則 ：止痛解痙；補充液體；抑制胰腺分泌；抗感染及對癥支持治療。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。 2022/7/15 137 4） 抑制胰腺分泌 ★ 減少胰腺外分泌 ① 禁食及胃腸減壓 。 1 8歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育。 3 2022/7/15 140 消化性潰瘍 ?消化性潰瘍 (peptic ulcer)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍 (gastric ulcer)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer),因潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。 典型的消化性潰瘍具有： 2022/7/15 145 一、癥狀 上腹痛：鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，亦有饑餓樣不適感。 潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛，位置多不很確定。它只是提示有潰瘍，但是不能確定診斷。 ，毛細血管破裂引起滲血，出血量?。蝗鐫⑵苿用}則出血急而多。如出血量急而大，內(nèi)科治療不能控制病情時，應(yīng)作急診手術(shù)。 2022/7/15 155 根除 Hp的治療 大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低 pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達細菌，因此 Hp感染不易根除。 2022/7/15 159 【 診斷要點 】 1．長期過量飲酒為診斷 ALD的前提條件。 (2)酒精性肝炎往往存在肝臟和全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝大。 4．影像學 v檢查可發(fā)現(xiàn)彌漫性脂肪肝、肝硬化和門脈高壓相關(guān)的證據(jù) (脾大、腹水等 )。或一日上升 ≥／ L； ? (3)有出血傾向，凝血酶原活動度 ≤40％； ? (4)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦??； ? (5)明顯腹水； ? (6)有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂。 2022/7/15 163 3．保肝治療 (1)降低轉(zhuǎn)氨酶：口服聯(lián)苯雙酯 2 5mg，一日 3次 (不良反應(yīng)輕微，個別病例可出現(xiàn)輕度惡心；有報道本品治療過程中出現(xiàn)黃疸及病情惡化，應(yīng)引起注意；對于病程長、肝功能異常時問較長者易于反跳，應(yīng)逐漸減量 )。 2022/7/15 165 肝 硬 化 2022/7/15 166 肝硬化不是一種獨立的疾病，而是各種慢性肝炎性疾病的最后發(fā)展階段。鹽和水的攝入視病情調(diào)整。 (二 )抗纖維化治療 2022/7/15 169 ? （三）腹水的治療 ? 1．限制鹽 ( ～ 2g)、水攝入（ 500～ 1000ml） ? 2．利尿劑： （ 1） 首選螺內(nèi)酯 40 ～ 80mg/d ， 4 ～ 5天視利尿效果加用呋塞米 20 ～ 40mg/d，以后視再利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（最大量螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米 160mg/d ） （３） 注意問題： ⑴ 監(jiān)測體重及血生化，避免過猛利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂，嚴重者肝性腦病和肝腎綜合癥 ⑵ 理想的利尿效果體重減輕 ～ 2022/7/15 170 ? 3．放腹水 ? （１）單純放腹水 ? （２）放腹水＋靜脈輸注白蛋白 ? 4．提高血漿膠體滲透壓 ? 5．腹水濃縮回輸 ? 6．腹腔 ―― 頸靜脈引流 2022/7/15 171 【 注意事項 】 1．肝硬化目前尚無特效藥物治療方法，治療原則是去。有食管靜脈曲張者避免進食粗糙、堅硬食物。肝硬化的病因在我國主要是病毒性肝炎，約占病因的 60％～ 80％，其次是酒精性肝病，其他病因還有自身免疫性肝病、遺傳代謝性疾病、營養(yǎng)不良及循環(huán)障礙等 2022/7/15 167 診斷 （一）診斷依據(jù) 1）有病毒性肝炎、長期大量飲酒等病史 2）肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 3）肝功能試驗：白蛋白下降，膽紅素升高，凝血酶原時間延長等指標提示肝功能失代償 4） B超或 CT提示肝硬化及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張 5）肝組織活檢：有假小葉形成（金標準） 2022/7/15 168 十 ． 治療 （一）一般治療 1．休息代償期患者宜適當減少活動、避免勞累、保證休息，失代償期尤當出現(xiàn)并發(fā)癥時患者需臥床休息。膽道完全梗阻和嚴重肝功能減退者禁用；孕婦不宜服用 )。 ALD患者往往有酒精依賴，其戒酒措施包括精神治療和藥物治療，可酌情給予短期地西泮等鎮(zhèn)靜藥物，具體用法參見相關(guān)章節(jié)。 ? 6．確診 ALD之前需要與以下疾病進行鑒別診斷，如藥物性肝損害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。 2022/7/15 160 (3)酒精性肝硬化可出現(xiàn)腹水、門脈高壓相關(guān)性出血以及肝性腦病等失代償期肝病征象。 2．臨床表現(xiàn)與其疾病分型有關(guān)。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚至肝功能衰竭。 副反應(yīng)： 服藥可使大便變黑色。 2022/7/15 152 有效。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期（ A）、愈合期（ H）、瘢痕期（ S），每一病期又可分為 1和 2兩個階段。 2022/7/15 147 ㈠ X線鋇餐檢查 潰瘍的 X線征象有直接和間接兩種。 GU患者也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但多為餐后痛。 2022/7/15 142 一、幽門螺桿菌感染 二、非甾體抗炎藥（ NSAID） 三、胃酸和胃蛋白酶 病因和發(fā)病機制 四、其它因素 ：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門括約肌張力；影響前列腺素的合成。 4 甲氧氯普胺多為臨時或短期使用，不要連續(xù)長期使用，容易引起錐體外系癥狀，如震顫、共濟失調(diào)等。 ? 6)中藥治療 清胰湯：柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下 )等，隨癥加減。糾正低血 鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。 2）解痙止痛 阿托品針 。 2022/7/15 134 治療 診斷一旦明確，應(yīng)立即采取治療措施。輕癥患者主要體征為中上腹壓痛，重癥患者常可出現(xiàn)腸麻痹、腹膜刺激征等體征。 1．有引起胰腺炎的相關(guān)致病因素 如膽石癥等膽道疾病、大量飲酒、暴食暴飲、手術(shù)、創(chuàng)傷、高鈣血癥、高脂血癥等。 9． CT顯像 CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴重程度，特別是對鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價值?？捎幸认傺椎拈g接指征：“哨兵攀”和“結(jié)腸切割征”。 ： 腹部可見局限或廣泛性腸麻痹，小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。 淀粉酶 的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。 2022/7/15 128 實驗室檢查和其它檢查 ： 一般為 10～ 20 10―9 /L之間，如感染嚴重則計數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。 ，惡性貧血者，注射維生素 B12后可糾正。雷尼替丁， 1 5 0mg， bid； ? 或法莫替丁， 20mg，一日 2次，空腹口服。 2022/7/15 123 治療 ? HP感染者：根除治療 ? 膽汁反流性胃炎： ? （ 1）促動力藥多潘立酮， 1 0mg，一日 3次，飯前半小時口服；甲氧氯普胺， 5～ 10mg，一日 2～ 3次，飯前半小時口服，短期應(yīng)用。炎癥活動時中性粒細胞增多。 2022/7/15 116 治療 ? 輕者：無需特殊治療，只需：消除誘因；短期內(nèi)禁食、休息。 急性糜爛出血性胃炎：以上消化道出血為主要表現(xiàn)，胃部癥狀不明顯。 癥狀： 輕者：可無癥狀。 3．需要安裝起搏器可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。 2．藥物選擇 (1)阿托品 ： （ 2）異丙腎上腺素 2022/7/15 108 【 注意事項 】 1 2．體征 心率減慢、竇性心動過緩、節(jié)律整齊、竇性停搏、竇房阻滯有長間歇，房室阻滯通常為心率緩慢而不齊， Ⅲ 度房室阻滯表現(xiàn)為心率緩慢、節(jié)律齊，可聞及“大炮’’音 (房室同步收縮 )。 3．如藥物不能很好終止或控制心動過速的發(fā)作，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院實施同步直流電復(fù)律，必要時可行經(jīng)導管消融治療。以上。 【 診斷要點 】 1．心悸、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗，嚴重時出現(xiàn)黑朦、暈厥、阿斯發(fā)作，甚至猝死。 【 注意事項 】 1．出現(xiàn)上述快速型心律失常需要使用靜脈藥物治療，或有血流動力學不穩(wěn)定時需要轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院處理。 1)目的：①終止室上速、房顫、房撲；②減慢房顫、房撲心室率。 (2)有條件的情況下 (必要時 )可行 24小時動態(tài)心電圖檢查，可幫助了解全天不同時間段異常心律情況。如發(fā)作時間較短，心率不太快，癥狀較輕，稍有心悸，心前區(qū)不適或無癥狀；發(fā)作時時較長、心率過快或原有器質(zhì)性心臟病時，癥狀常較重，可出現(xiàn)休克、急性左心衰竭、心絞痛、暈厥等。室上速多見于正常人，房速、房顫多見于器質(zhì)性心臟病患者。 – 鑒別診斷： ? 病毒性心肌炎； ? 冠心?。? ? 風心??； ? 繼發(fā)性心肌病； ? 先心病。 2022/7/15 91 擴張型心肌病 ? 臨床表現(xiàn) – 癥狀： ? 充血性心力衰竭的表現(xiàn)； ? 各種類型的心律失常； ? 栓塞或猝死。以下情況需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理 (1)風心病瓣膜損害的根本治療是手術(shù)治療，下列患者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步確定是否需手術(shù)治療：心功能 11級及以上的風心病、中重度二尖瓣狹窄、重度二尖瓣關(guān)閉不全、有癥狀的主動脈瓣狹窄／關(guān)閉不全 (癥狀包括呼吸困難、 NYHA心功能 11級及以上、心絞痛 )、重度主動脈瓣狹窄／關(guān)閉不全。無癥狀的單純慢性二尖瓣關(guān)閉不全，左室功能正常時，如血壓正常，無需應(yīng)用血管擴張劑。 (3)美托洛爾禁用于伴支氣管痙攣性疾病、心動過緩 (心率低于 5 5次／分 )、 II度及以上房室阻滯 (除非已安裝起搏器 )患者。硝酸甘油，舌下含服，一次 o 不同瓣膜病處理如下： 1)二尖瓣狹窄 患者出現(xiàn)咯血／咳粉紅色泡沫痰 (急性肺水腫 )伴明顯的干濕性啰音時 呋塞米 靜脈注射，起始劑量 20～ 40mg， 2 ～ 4小時后可重復(fù)一次， 去乙酰毛花苷： 合并快速房顫，需減慢心室率，可應(yīng)用，靜脈注射，首劑 ， 2小時后可酌情再給 ～ 2022/7/1