藥學(xué)實(shí)踐中的用藥安全(文件)
【正文】 Culture ? 文化的含義是 … ? 簡(jiǎn)單的定義： “ 我們處理周?chē)虑榈姆椒?” 。 Sexton, et al. 我們?yōu)槭裁搓P(guān)心文化？ ? 文化影響病人的安全 ? 經(jīng)不起考驗(yàn)的文化會(huì)對(duì)病人造成傷害 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 Gosbee LL, Burkhardt ME 2022. 人為因素 ? Human Factors Engineering（ HFE） or Ergonomics 人為因素工程學(xué)或人類(lèi)工程學(xué) ? 學(xué)習(xí)： ? 人的能力和缺陷 ? 應(yīng)用這些知識(shí)來(lái)設(shè)計(jì)系統(tǒng) ? Put simply… ? 按照人們的需求設(shè)計(jì)工作流程（或系統(tǒng)） Carayon P, et al 2022. 系統(tǒng) ? 定義：系統(tǒng)是使相互獨(dú)立的元素，通過(guò)交互作用達(dá)到共同目標(biāo)的體系。8(23):12. 配色 ? 一種顏色常配于另一種顏色 ? 沒(méi)有更特別的意義 ? 用藥差錯(cuò)的預(yù)防方法沒(méi)有固定的模式 兒科的急救包 兒科的急救包 急救包內(nèi)容 顏色的使用： HFE（ Human Factor Engineering） 的考慮 ? 和藥物標(biāo)簽相符（有或無(wú)顏色線索 ) ? 使用者應(yīng)該是經(jīng)常使用產(chǎn)品的人 ? 顏色或形式應(yīng)該是市場(chǎng)上常用的有代表性的顏色或形式 （如：胰島素的各種顏色標(biāo)識(shí)） ? 其他各種變化因素，如 ? 自然環(huán)境（如：光線，空間） ? 使用者的知識(shí)（如：藥師，護(hù)士，公眾） 看到不同的事物了嗎？ 。 病歷號(hào) （ Medical Record Number, MRN) ? 過(guò)敏史 amp。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(18)12. 無(wú)責(zé)備的文化 BlameFree Culture ? “對(duì)所有事情的過(guò)錯(cuò)都予以 赦免 ” ? 承認(rèn)人類(lèi)是易犯錯(cuò)的 ? 認(rèn)為完美是不可能的 ? 認(rèn)為錯(cuò)誤存在于系統(tǒng)本身 ? 缺點(diǎn)： ? 忽視個(gè)人對(duì)系統(tǒng)的貢獻(xiàn) ——對(duì)用藥安全或用藥不安全行為的選擇？ 系統(tǒng) 系統(tǒng) 合理的文化 Just Culture ISMP Med
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