壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范方案[1](文件)
【正文】 的通道稱瘺管,用順時(shí)針方向表示所在傷口位置。 頭部腳三維面積:長(zhǎng)寬深 測(cè)量工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測(cè)得深度。 ，扣護(hù)士長(zhǎng)100元/例。 （四）納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理：壓瘡發(fā)生數(shù)為0（難免壓瘡除外）。（九）壓瘡小組應(yīng)做好跟蹤調(diào)查，及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。（五）會(huì)診后如需他科協(xié)同處理時(shí)，應(yīng)積極配合，不得相互推諉，以免延誤時(shí)機(jī)。（二）遇有本病區(qū)不能解決的壓瘡護(hù)理問題時(shí)，由病區(qū)提出會(huì)診要求，壓瘡小組組織全院壓瘡護(hù)理會(huì)診。 （三）發(fā)生壓瘡患者發(fā)生壓瘡的，應(yīng)通知醫(yī)生，在《壓瘡登記本》上做好登記。 九、壓瘡的報(bào)告 （一）院外帶入壓瘡 管床護(hù)士及時(shí)評(píng)估，在交班報(bào)告、護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄壓瘡情況，上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，通知醫(yī)生，在《壓瘡登記本》做好登記，填寫《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》，與患者或家屬簽訂《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書》等，積極采取措施防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。（五）及時(shí)對(duì)護(hù)理工作中的壓瘡問題給予評(píng)估和指導(dǎo)。組長(zhǎng)：楊玉茹副組長(zhǎng)：李素瓊成員：敖雪梅、左婷、左玉丹、肖登瓊、何柳、李靜八、壓瘡管理小組職責(zé)（一）在護(hù)理部的指導(dǎo)下，協(xié)助做好對(duì)全院壓瘡護(hù)理的評(píng)估、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。同時(shí)，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。③ 傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，也可使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹。護(hù)理措施① 清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。③ 淺層潰瘍 用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤(rùn)燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，去腐生肌。護(hù)理措施① 小水皰（直徑小于1cm） 未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收；② 大水皰（直徑大于1cm） 局部消毒后，在水皰的最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。局部評(píng)估 傷口局部評(píng)估包括傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階段、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等。外在因素評(píng)估：局部是否存在壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。鼓勵(lì)病人活動(dòng)：鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，讓病人參與自己力所能及的日?；顒?dòng)，采用動(dòng)靜結(jié)合的休息方式。避免外傷：缺乏神經(jīng)支配或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)即使很輕的皮膚損傷，也會(huì)發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑。具體措施如下：體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。六、預(yù)防壓瘡及護(hù)理規(guī)范（一）評(píng)估 患者入院時(shí)初次進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Braden評(píng)分），Braden評(píng)分總分23分，評(píng)分在1618分提示低度危險(xiǎn)；評(píng)分在1315分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色
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