【正文】 劃無年度工作計劃，扣2分；12按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施；未按發(fā)展和年度計劃要求實施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和年度計劃執(zhí)行情況進行檢查的，扣2分；13制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案；相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺1個扣1分；14應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中德信息報告與情況反饋程序；醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案為設(shè)定啟動條件和程序及信息報告與情況反饋程序，；15應(yīng)組建應(yīng)急救援隊伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件；未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，扣2分，未組建醫(yī)療救援隊伍扣2分；16積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)；查醫(yī)院承擔醫(yī)療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔醫(yī)療救治任務(wù)的扣5分，醫(yī)療救治任務(wù)完成一般的，扣3分；17完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、組派救災(zāi)醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組及其他指令性任務(wù)；根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時完成政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)，扣5分；18每年應(yīng)開展院長行政查房，及時研究解決相關(guān)問題；缺1次，扣1分；19不得設(shè)“小金庫”。未成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，扣1分；專業(yè)技術(shù)人員不足（每百張床位少于1人），扣1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣1分。5信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，并具備如下功能模塊：（1）臨床診療部分（門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站、臨床檢驗、輸血管理、醫(yī)學影像、手術(shù)與麻醉管理）；（2）藥品管理部分（藥品庫房、門診藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品價格管理、制劑管理、合理用藥咨詢）；（3）經(jīng)濟管理部分（門急診病人登記與收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費、物資管理、設(shè)備管理、財務(wù)管理與經(jīng)濟核算管理）；（4）綜合管理與統(tǒng)計分析部分（病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢分析、病人咨詢服務(wù)）；了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場考核各模塊的運行情況，系統(tǒng)模塊的集成、整合水平。7 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運行管理日志及系統(tǒng)故障時應(yīng)急預(yù)案等）； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項扣1分。臨床滿意度≥90%有投訴記錄一次扣2分；；四醫(yī)德醫(yī)風101收受紅包、回扣和謀取其他不正當利益；發(fā)現(xiàn)1人有違規(guī)行為的不得分；五服務(wù)環(huán)境51環(huán)境、設(shè)施清潔、舒適、溫馨，地面無痰跡、無污物，座椅干凈；實地檢查環(huán)境和設(shè)施，；2各項服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接；實時實地檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷扣1分；合計100分習水縣人民醫(yī)院財務(wù)科目標管理責任書分解表序號目標項目考核細則分值考核部門目標責任人完成時限一科室管理60目標考核小組科主任全年1組織全體醫(yī)務(wù)人員學習、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；抓好科室政治學習；政治學習一次未組織扣1分，直至扣完；2按規(guī)定合理設(shè)置財務(wù)會計崗位、從事會計工作的人員必須取得會計從業(yè)資格證書，持證上崗。現(xiàn)金日記賬未做到序時記賬，日清月結(jié)的，扣1分；（3）未按規(guī)定進行銀行存款對賬的，扣1分；（4）抽查2個病區(qū)、1個醫(yī)技科室、1個行政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到帳、卡、物“三相符”的，1個科室扣1分；4醫(yī)院編制預(yù)算要真實、科學、完整。查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟活動和項目有關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度的，各扣1分；制度不落實、報批手續(xù)不完善的，各扣2分。醫(yī)務(wù)人員獎金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2分。臨床滿意度≥85%；有投訴記錄一次扣2分；四醫(yī)德醫(yī)風101收受紅包、回扣和謀取其他不正當利益；發(fā)現(xiàn)1人有違規(guī)行為的不得分；五服務(wù)環(huán)境51環(huán)境、設(shè)施清潔、舒適、溫馨，地面無痰跡、無污物，座椅干凈；實地檢查環(huán)境和設(shè)施，；2服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、協(xié)調(diào)；實地檢查各種服務(wù)標識，；3各項服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接；實時實地檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷扣1分；合計100分習水縣人民醫(yī)院護理部目標管理責任書分解表序號目標項目考核細則分值考核部門目標責任人完成時限一組織管理20目標考核小組科主任全年1分工合理，職責明確，有年、月工作計劃和每周重點工作內(nèi)容及年度工作總結(jié)等資料。未制定并簽署護士長年度目標責任書扣2分。有護理質(zhì)控年計劃，月考核內(nèi)容；未成立質(zhì)量管理委員會扣1分，無管理委員會職責扣1分，無指質(zhì)年計劃扣1分。護師以上職稱人員繼續(xù)教育學分達標率≥90%；在崗5年以下護士規(guī)范化培訓(xùn)參加率不低于70%（含聘用合同護士）；無專人分管扣1分；無培訓(xùn)計劃扣1分；護師以上職稱人員繼續(xù)教育學分達標率每降低10個百分點扣1分。查規(guī)檔病歷50份（其中死亡病歷5份，內(nèi)外科各25份），按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2002年版）190號文》標準進行評價。有投訴記錄一次扣2分；四醫(yī)德醫(yī)風101職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)工作滿意度到80%以上；滿意度未達到要求的不得分；2收受紅包、回扣和謀取其他不正當利益；發(fā)現(xiàn)1人有違規(guī)行為的不得分；五服務(wù)環(huán)境51環(huán)境、設(shè)施清潔、舒適、溫馨，地面無痰跡、無污物，座椅干凈；實地檢查環(huán)境和設(shè)施，；2服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、協(xié)調(diào)；實地檢查各種服務(wù)標識，；3各項服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接；實時實地檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷扣1分；合計100分習水縣人民醫(yī)院醫(yī)教科目標管理責任書分解表序 號目 標 項 目考 核 細 則分 值考核部門目標責任人完成時限一科室管理分 值目標考核小組科主任全年 1組織全體醫(yī)技人員學習、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；抓好科室職工政治學習，科內(nèi)職工知曉醫(yī)事法律法規(guī)。查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分；4制定“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；未建立“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的，各扣3分5定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標；未組織醫(yī)務(wù)人員“三基”考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓(xùn)，扣2分；抽查3個科室，發(fā)現(xiàn)1個科室未組織“三基”考核，扣1分，現(xiàn)場考核15名醫(yī)、技人員“三基”掌握水平，1人不合格扣2二病案管理201嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范病歷管理，確保病歷安全，使病歷真正起到法律證據(jù)的作用；查醫(yī)院組織學習和貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《貴州省病歷書寫基本規(guī)范（2003年修訂版）》的資料,無組織學習，扣2分；無確保病歷安全的措施, 扣1分。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，并組織實施。15有年度工作計劃無年度工作計劃，扣2分16在執(zhí)業(yè)許可證規(guī)定診療科目內(nèi)，臨床科室有12個以上一級科目，其中：內(nèi)科有7個以上二級科目；外科有6個以上二級科目；婦產(chǎn)科應(yīng)設(shè)婦科和產(chǎn)科；兒科有2個二級科目。20按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施；未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求實施組織，扣2分21制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案；相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺1個扣1分22應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序；醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動條件和程序及信息報告與情況反饋程序，；23工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達100%；抽查5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況。發(fā)生一次火災(zāi)扣5分，重大火災(zāi)一次全扣。2在給患者施行醫(yī)療技術(shù)項目前，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的知情同意書；未向醫(yī)療技術(shù)對象實施知情同意制度扣1分；3負責人應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，立即采取相應(yīng)措施，將風險降到最低限度；根據(jù)開展新技術(shù)追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)新技術(shù)實施中發(fā)生意外無采取相應(yīng)措施扣1分；四統(tǒng)計指標101*（1）出院病人平均住院日≤16天； *（2）病床使用率≥90%；（床位數(shù)為編制床位數(shù)）*（3）病人滿意度≥85%（4）入出院診斷符合率≥90%；（5）臨床主要診斷≥60%；（6）藥品收入占總收入比例≤45%1項指標未達到標準，扣1分五科室安全101醫(yī)務(wù)人員能掌握對艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識及處理程序；實地查看保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施；2未發(fā)生因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡，或10人以上重傷，或重大經(jīng)濟損失）；查閱相關(guān)資料；3抓好科室消防安全，認真履行消防責任書，科室有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，消防通道保持暢通； 發(fā)生一次火災(zāi)扣5分，重大火災(zāi)一次全扣；4認真履行綜治、禁毒責任書，科室未發(fā)生治安案件或刑事案件；發(fā)生一起案件扣3分，直至扣完；六科室服務(wù)51手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％；抽查20份手術(shù)或特殊診療病歷，發(fā)現(xiàn)1例未履行知情同意手續(xù)扣1分；2尊重和維護患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施；無相關(guān)制度與措施，各扣2分；七醫(yī)德醫(yī)風101病員滿意度達到85%以上；滿意度未達到要求的不得分；2收受紅包、回扣和謀取其他不正當利益；發(fā)現(xiàn)1人有違規(guī)行為的不得分；3處理醫(yī)療糾紛體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念；對糾紛事件未提出整改措施進行整改，扣2分；八服務(wù)環(huán)境51環(huán)境、設(shè)施清潔、舒適、溫馨，地面無痰跡、無污物，座椅干凈；實地檢查環(huán)境和設(shè)施，；2服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、協(xié)調(diào)；實地檢查各種服務(wù)標識，；3各項服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接；實時實地檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷扣1分；合計100分習水縣人民醫(yī)院外科目標管理責任書分解表序號目標項目考核細則分值考核部門目標責任人完成時限一科室管理15目標考核小組科主任全年1學習、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；抓好科室職工政治學習，科內(nèi)職工知曉醫(yī)事法律法規(guī)。3制定規(guī)章制度、崗位職責；抽考對制度和崗位職責的掌握情況，1人不合格扣1分；4有年度工作計劃；無年度工作計劃，扣2分（醫(yī)務(wù)、護理各占1分）；5做好應(yīng)對突發(fā)事件的工作；不承擔救治任務(wù)的扣5分，救治任務(wù)完成一般的，扣3分；二醫(yī)療質(zhì)量151安排醫(yī)護人員進行“三基”水平考試，保證全員達標；發(fā)現(xiàn)未組織“三基”考核，扣1分，現(xiàn)場考核15名醫(yī)、技人員“三基”掌握水平，1人不合格扣2分；2醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴格遵守首診負責制，門急診與住院部、科室與科室、醫(yī)院與醫(yī)院之間無推諉、拒診患者現(xiàn)象；實時抽查10名病人并向急救中心了解醫(yī)院實施首診負責制情況，發(fā)現(xiàn)推諉、拒診病人不得分；3（1）住院患者均有適宜的診療計劃；（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟；（3）實行手術(shù)分級管理制度；（4）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度； （5）圍手術(shù)期管理措施到位；（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（7）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容；（1）通過病歷進行綜合評價①各種醫(yī)學文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。詢問醫(yī)護人員及產(chǎn)婦各1人，未實施“早接觸、早吸吮、早開奶”各扣 1分；（3）實地查看產(chǎn)科門診、病房，無宣教室，扣 2分；無設(shè)施、設(shè)備及宣教材料和記錄各扣1分；詢問門診孕婦2名，不了解母乳喂養(yǎng)技巧1人扣 1分。未建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案扣2分。未建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案扣2分。發(fā)生一次火災(zāi)扣5分，重大火災(zāi)一次全扣。2（1）醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認真執(zhí)行，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；(2)不得超范圍開展診療活動。臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗未履行知情同意手續(xù)，1例扣1分2向社會公布醫(yī)療服務(wù)信息未向社會公布醫(yī)療服務(wù)信息或信息不真實扣 2分；未向各科室提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息分析報告扣1 分；3院內(nèi)普通會診≤24小時，院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘查看醫(yī)院會診制度，抽查35個科室了解會診制度執(zhí)行情況，實地模擬急會診，檢查會診醫(yī)師到位時間，1例超時扣 2分，沒有帶必需診療設(shè)備的扣 1分；4所列技術(shù)項目因衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設(shè)置相關(guān)科室而未開展的，可暫不考核；每項專業(yè)技術(shù)成功開展例數(shù)應(yīng)達5例,達不到扣1分； 5所列技術(shù)項目無論在何科室開展，均視為開展；以