重油催化裝置818314爆炸事故案例(文件)
【正文】 象 。 在當(dāng)時(shí)狀態(tài)下由 于低壓瓦斯放火炬系統(tǒng)中水蒸汽含量較少 ， 硫化 亞鐵在相對(duì)干燥的情況下 ， 遇到低壓放火炬系統(tǒng) 中串入的空氣 ， 發(fā)生氧化反應(yīng)生成三氧化二鐵放 熱燃燒，發(fā)生爆炸著火。 1） 低壓瓦斯放火炬管線的設(shè)計(jì)存在缺陷 。 過去硫化亞鐵遇空氣燃燒現(xiàn)象大多在塔器打開人 孔后 、 通風(fēng)時(shí)發(fā)生 ， 對(duì)密閉狀態(tài)下也能產(chǎn)生燃燒 缺乏足夠認(rèn)識(shí) ， 因此在停工規(guī)程中沒有防止空氣 進(jìn)入的預(yù)防措施及分析說明。 2022/3/14 25 （ 2）在規(guī)程上。 吸收穩(wěn)定 系統(tǒng)正確的停工順序應(yīng)該是 “ 水頂油 —脫水 — 高 、 低壓瓦斯泄壓 —蒸汽吹掃向火炬放空系統(tǒng)頂 油氣 —打開塔頂放空 —蒸汽吹掃 ” ， 而實(shí)際制定 的操作順序是 “ 水頂油 —脫水 —高 、 低壓瓦斯泄 壓 —打開塔頂放空 —蒸汽吹掃 ” ， 打開塔頂放空 過早和沒有采取向火炬放空系統(tǒng)適當(dāng)頂油氣的措 施，為空氣進(jìn)入吸收穩(wěn)定系統(tǒng)提供了條件。 這些都說明了在操 作規(guī)程制定和修改上存在不細(xì)致 、 不嚴(yán)密甚至不 合理的問題 。 由于放空到給蒸汽吹掃時(shí)間間隔過長 ， 導(dǎo)致空氣大量進(jìn)入吸收穩(wěn)定系統(tǒng) ,給此起事故埋 下了隱患。 2022/3/14 31 （ 3）在管理上 1） 掃線期間 ， 車間沒有安排操作人員監(jiān) 盤 ， 缺乏對(duì)各崗位狀態(tài)的有效監(jiān)控 ， 導(dǎo)致吸收穩(wěn) 定系統(tǒng)開始掃線分餾及界區(qū)內(nèi)低壓瓦斯系統(tǒng)因竄 氣超壓沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn) 。 2022/3/14 34 3） 停工吹掃過程中 ， 沒有嚴(yán)格按照公司 《 安全檢修綜合管理規(guī)定 》 中關(guān)于 “ 設(shè)備 、 管線 吹掃期間應(yīng)制訂掃線登記表 ， 明確吹掃程序 、 吹 掃時(shí)間和負(fù)責(zé)人 ” 的要求 ， 制定掃線登記表 , 做 法簡單 ， 缺乏準(zhǔn)確詳實(shí)的記錄 ， 一些操作信息沒 能完整反映出來 、 得不到準(zhǔn)確追溯 。 由于進(jìn)入停工掃線階段后，員工按區(qū)域分線 包干吹掃，原有班組不再進(jìn)行倒班作業(yè)，車間沒 能及時(shí)對(duì)掃線過程的交接記錄做出明確要求，并 進(jìn)行詳細(xì)記錄，說明“步步有確認(rèn)”的要求沒有得 到嚴(yán)格落實(shí)。 說明我們?cè)诠? 作中還存在著 “ 重進(jìn)度 、 輕安全 ” 的傾向 ， 教訓(xùn)十 分慘痛。 這說明車間在停工期間存在組 織不力 、 安排不細(xì)的問題 ， 也反映出車間管理干 部和技術(shù)人員責(zé)任心不強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)問題綜合分析能 力差。 停工吹掃過程中 ， 14日 14:50車間管理人員下達(dá)指令關(guān)閉北界區(qū)放火炬 蝶閥 ， 執(zhí)行此操作時(shí) ， 車間沒有按照新版規(guī)程的 要求組織技術(shù)人員制定相應(yīng)的補(bǔ)充措施 ， 以防止 因該閥關(guān)閉而導(dǎo)致界區(qū)內(nèi)放空系統(tǒng)超壓 。 2022/3/14 29 4） 在規(guī)程執(zhí)行上 ， 沒有嚴(yán)格按照停工規(guī)程 中制定的程序順序進(jìn)行 。 例如 吸收穩(wěn)定系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)泄壓時(shí) ， 在系統(tǒng)壓力泄入 低壓瓦斯系統(tǒng)后 ,下一個(gè)動(dòng)作就是直接開塔頂放 空 ,系統(tǒng)壓力與大氣平衡 ， 中間缺少關(guān)閉安全閥 付線閥的必要步驟。 雖然在本次裝置停工 前 ， 按照 “ 四有一卡 ” 要求 , 停工規(guī)程經(jīng)過進(jìn)一步 的細(xì)化完善，但仍然存在漏洞。 吸收穩(wěn)定塔頂安全閥副線閥是 99年裝置建成時(shí)投用的 ， 已使用了 7年 。 關(guān)閉低壓瓦斯去 火炬蝶閥 ， 使可燃?xì)怏w積聚于裝置內(nèi)低壓瓦斯系 統(tǒng)內(nèi)，留下重大隱患。
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