【正文】 時(shí)費(fèi)材料 , 投機(jī)取巧等。通過安全文化建設(shè) , 增強(qiáng)職工的安全意識(shí) , 最終讓職工形成一定的安全習(xí)慣、安全動(dòng)作、安全信念 , 從而自覺抵制不安全行為 , 達(dá)到預(yù)防事故的目的。要科學(xué)地選用人員 , 做到人機(jī)匹配 : 例如采掘一線的職工 , 需要體力強(qiáng)的人員從業(yè) , 如果選用體質(zhì)弱的人員從業(yè) , 在其體力不支時(shí)易產(chǎn)生不安全行為 。因此工作中一些制度的制定應(yīng)通過群體的意見和討論來進(jìn)行 , 一旦群體確立了相應(yīng)的工作程序及規(guī)則 , 對(duì)每人而言 , 同伴壓力便會(huì)起很大的作用。 ( 4)強(qiáng)化培訓(xùn)教育。目前煤炭企業(yè)井下從業(yè)人員整體文化水平和業(yè)務(wù)技能偏低 , 必須依靠煤礦自身培養(yǎng)教育 , 提高其安全技能、知識(shí)水平。 ! 要積極創(chuàng)造條件 , 降低職工體力消耗。 ( 6)做好職工心理調(diào)適。具體要注重員工的工資和福利待遇是否公平、合理 , 并按時(shí)發(fā)放 , 員工的晉級(jí)是否公正 , 通過互相交流和談心等方式加以化解員工與領(lǐng)導(dǎo)者發(fā)生矛盾 。物都具有不同形式、性質(zhì)的能量，有出現(xiàn)能量意外釋放，引發(fā)事故的可能性。開采山西組三煤、石盒子組上層煤。當(dāng)向上掘進(jìn)至 6米時(shí)，遇到火成巖停止掘進(jìn)。（調(diào)度室主任兼技術(shù)科長(zhǎng)于金存安排了各作業(yè)點(diǎn)的工作，強(qiáng)調(diào)了各作業(yè)點(diǎn)應(yīng)注意事項(xiàng)，要求杜絕空頂作業(yè)，使好護(hù)身板和前探支護(hù)及超前支護(hù)，并安排專職安全員盯面監(jiān)督。裝車工發(fā)現(xiàn)后，在組織本組職工搶救的同時(shí)，立即向調(diào)度室作了匯報(bào)。升井后，迅速送往臨沂礦務(wù)局醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡 。 ? 職工文化水平低，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，安全意識(shí)淡薄，缺乏自主保安意識(shí)，存有松懈麻痹和僥幸的心理。 ? 作業(yè)規(guī)程針對(duì)性不強(qiáng)，執(zhí)行不力，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，也是這次事故發(fā)生的重要原因。 1969年建井初期礦井設(shè)計(jì)能力為 3萬 t/a， 1987年改擴(kuò)建后生產(chǎn)能力達(dá)到 6萬 t/a。 。 ? 采區(qū)正在掘進(jìn)的煤巷掘進(jìn)工作面有 3249補(bǔ)充下山、 32410上山和 32410下山，均為回采面的開切眼。沒有采取防突技術(shù)措施，就直接揭煤；巷道見煤以后，雖然采取了鉆孔排放措施，但孔深僅為 ，不足以消除工作面的突出危險(xiǎn)性。 ? 突出的煤炭造成 3249切眼的 3名工人和 32410上山的 3名工人被煤炭掩埋而窒息死亡；噴出的瓦斯造成 3249工作面、3248工作面及 324運(yùn)輸石門內(nèi) 33名工人被瓦斯窒息死亡，另有 4人因瓦斯窒息而受傷。 （ 5）使用手鎬掏柱窩或落煤是誘發(fā)本次突出的直接原因。 物的不安全狀態(tài)的原因 生產(chǎn)活動(dòng)中一時(shí)也未間斷過能量的利用，在利用中，人們給以能量種種約束與限制，使之按人的意志進(jìn)行流動(dòng)與轉(zhuǎn)換，正常發(fā)揮能量用以做功。 一切機(jī)械能、電能、熱能、化學(xué)能、聲能、光能、生物能、輻射能等，都能引發(fā)傷害事故。 能量的類別不同，在突然釋放時(shí)，所造成的人體傷害差別很大，造成事故的類別也是完全不同的。出現(xiàn)能量的意外釋放，反應(yīng)了人對(duì)能量控制認(rèn)識(shí)、意識(shí)、知識(shí)、技術(shù)的嚴(yán)重不足。 控制物的不安全狀態(tài)的措施 物的不安全狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)軌跡，一旦與人的不安全行為的運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，就是發(fā)生事故的時(shí)間與空間。 消除生產(chǎn)活動(dòng)中物的不安全狀態(tài)，是生產(chǎn)活動(dòng)所必須的，又是“預(yù)防為主”方針落實(shí)的需要，同時(shí)，也體現(xiàn)了生產(chǎn)組織者的素質(zhì)狀況和工作才能。發(fā)生事故后，安全技術(shù)措施應(yīng)迅速將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防止事故擴(kuò)大，盡量減少事故損失 。強(qiáng)行割裂則是一種嚴(yán)重錯(cuò)誤，不符合 管生產(chǎn)同時(shí)管安全 的原則。 發(fā)生故障、出現(xiàn)失誤，能夠防止引起其他故障和失誤，避免故障或失誤的擴(kuò)大與惡化。 預(yù)防是消除事故最佳的途徑。安全技術(shù)措施的優(yōu)選順序 : 七、安全技術(shù)措施的優(yōu)選順序 限制或減少危險(xiǎn)因素一一隔離、屏蔽、聯(lián)鎖故障 安全設(shè)計(jì) 減少故障或失誤 校正行動(dòng)。在一定時(shí)間內(nèi)，系統(tǒng)仍能保證安全運(yùn)行。 生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的一切人員，需要經(jīng)常的意識(shí)或注意 :生產(chǎn)因素變化、警惕危險(xiǎn)因素的存在。守著安全 ， 我們的千種累 ， 萬種苦 ， 才能結(jié)出美麗的碩果 ， 放飛我們的夢(mèng)想與希望 。警告是提醒人們 注意 的主要方法，是校正人們危險(xiǎn)行動(dòng)的措施。故障以安全設(shè)計(jì)方案的選定，由系統(tǒng)故障后的狀態(tài)決定。 、屏蔽 以空間分離或物理屏蔽，把人與危險(xiǎn)因素進(jìn)行隔離，防止傷害事故或?qū)е缕渌鹿?。在采取安全技術(shù)措施時(shí)，應(yīng)遵循預(yù)防性措施優(yōu)先選擇，根治性措施優(yōu)先選擇，緊急性措施優(yōu)先選擇的原則，依次排列。 對(duì)偶然、超常的能量釋放，有足夠的承受能力，或具有能量的再釋放能力。其具體標(biāo)準(zhǔn)有 安全技術(shù)措施 是否能有效的防止工藝過程、操作過程中，導(dǎo)致產(chǎn)生嚴(yán)重后果的人失誤。這就是安全技術(shù)措施在安全生產(chǎn)中，應(yīng)該發(fā)揮的預(yù)防事故和減少損失兩方面的作用。安全技術(shù)包括為實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的一切技術(shù)方法與措施，以及避免損失擴(kuò)大的技術(shù)手段。因此，正確判斷物的具體不安全狀態(tài)，控制其發(fā)展，對(duì)預(yù)防、消除事故有直接的現(xiàn)實(shí)意義 。 發(fā)生能量意外釋放的根本原因，是對(duì)能量正常流動(dòng)與轉(zhuǎn)換的失控。能量與人接觸的時(shí)間長(zhǎng)短，接觸頻率高低，集中程度，接觸人體部位等，也會(huì)影響對(duì)人的傷害嚴(yán)重程度。人與環(huán)境的正常能量交換受到干擾，造成窒息或淹溺。 突然釋放的能量，如果達(dá)及人體又超過人體的承受能力，就會(huì)釀成傷害事故。（技術(shù)管理不到位） （ 2）對(duì)干部和職工的防突安全知識(shí)教育和培訓(xùn)工作不力，沒有對(duì)突出煤層的防突工作引起高度的重視； （ 3） 3249補(bǔ)充切眼的施工，沒有編制專門的作業(yè)規(guī)程和“四位一體”的防突措施，沒有編制專門的石門揭煤設(shè)計(jì)；（沒有專門的防突設(shè)計(jì)） （ 4）串聯(lián)通風(fēng)和安全防護(hù)措施不到位是事故擴(kuò)大的主要原因。 三、事故原因分析 ? 鑒于事故工作面采煤工均已遇難，沒有當(dāng)事人見證突出發(fā)生的過程，經(jīng)審查礦井、采區(qū)和工作面的有關(guān)資料，了解煤層賦存條件與地質(zhì)情況、周邊開采情況，特別是事故工作面近期及事故當(dāng)班的作業(yè)情況，分析引起此次事故發(fā)生的原因?yàn)椋? ? 1. 直接原因 : (1)3249補(bǔ)充切眼區(qū)域的 4煤具有嚴(yán)重的突出危險(xiǎn)性。突出發(fā)生后，拋出的煤炭（包括部分矸石）充滿或部分充滿了 3249補(bǔ)充切眼、 324運(yùn)輸石門和 3249煤上山等巷道。 上山找煤，在掘進(jìn) 9m后由底板方向揭開并進(jìn)入 4煤層。 ? 采區(qū)南翼的 3248回采工作面斜長(zhǎng)約 85m，沿走向已回采約 130m，目前為礦井的主要生產(chǎn)工作面；采區(qū)北翼的 3247工作面已于 2022年 6月停采，其下方的 3249工作面斜長(zhǎng)約 10m，為 3248工作面的配采工作面。礦井通風(fēng)方式為中央并列式，屬突出礦井，可采的 3煤、 4煤均為煤與瓦斯突出煤層。 3” 特大事故 一、礦井概況 ? 雙峰縣秋湖礦業(yè)公司（原秋湖煤礦）位于婁底市雙峰縣蛇形山鎮(zhèn)新洋村，秋湖煤礦開采的洪山殿煤田，煤層變質(zhì)程度高（無煙煤），瓦斯生成量大，且頂?shù)装鍘r石為厚層泥巖主采煤層 4煤， 3煤局部可采，煤層為低灰無煙煤。 ? 習(xí)慣性違章是這次事故發(fā)生的根源。 (二 )事故的間接原因 ? 采煤工進(jìn)入沒有任何支護(hù)的棚梁上刨頂煤，導(dǎo)致冒頂，造成事故發(fā)生。礦長(zhǎng)甘兆玉、總工程師公丕祿以及有關(guān)科室人員先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并在現(xiàn)場(chǎng)成立了搶救指揮部。 ? 14時(shí)，組長(zhǎng)陳西安（遇難者）帶領(lǐng)職工來到工作面，回采右?guī)兔?，?dāng)回采到距平巷 3米時(shí)，煤層厚度增加到 4米左右，陳西安安排一名采煤工進(jìn)入沒有任何支護(hù)的棚梁上刨頂煤，陳西安在棚梁下監(jiān)護(hù)。工作面采用梯形木棚支護(hù)（巷道凈高，凈上寬 ，凈下寬 ，棚距 米）。 礦井“五證一照”齊全。這是從能量與人的傷害間的聯(lián)系所給以的定義。同時(shí)還要培養(yǎng)職工對(duì)本職工作的興趣 , 從而調(diào)動(dòng)其從事某項(xiàng)活動(dòng)的積極性和創(chuàng)造性 , 控制和減少人為失誤 , 保障安全生產(chǎn)。研究表明 , 當(dāng)前社會(huì)由于貧富差距、利益分配等原因造成的心理問題日益明顯。開展井下硐室和巷道的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。煤礦井下特殊的作業(yè)環(huán)境 , 容易造成人為失誤 , 應(yīng)盡可能為礦工創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適的工作環(huán)境 , 以減少人為失誤。通過安全態(tài)度和安全思想教育 , 提高員工對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí) , 增強(qiáng)安全意識(shí) , 規(guī)范行為 ,消除員工頭腦中對(duì)安全的錯(cuò)誤傾向性 , 克服不安全的僥幸心理 , 端正安全態(tài)度 , 提高安全生產(chǎn)的自覺性和責(zé)任心 , 讓職工在繁雜的工作環(huán)境中 , 珍惜自己的生命 , 自覺嚴(yán)格執(zhí)行安全法規(guī)和勞動(dòng)紀(jì)律 , 正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與各項(xiàng)工作的關(guān)系 ,時(shí)時(shí)、處處、事事注意保護(hù)自己 , 不傷害別人 , 從而避免不安全行為。目前一些煤礦企業(yè)據(jù)此實(shí)行的班組網(wǎng)絡(luò)、結(jié)對(duì)互保等管理方法均起到較好的效果。 不安全行為的控制方法 ( 3)運(yùn)用科學(xué)的管理方法。在安全管理中 , 應(yīng)堅(jiān)持以人為本原則 , 把對(duì)人的管理放在第一位。安全道德的自律能力是決定礦工安全的重要一環(huán)。 ? ( 6)不良行為習(xí)慣。企業(yè)管理不嚴(yán) , 監(jiān)督不力 , 懲罰不到位 ,造成不安全行為 (如三違行為 )隨處可見。如 , 生產(chǎn)任務(wù)過緊 , 為多出煤、多打進(jìn)尺 , 現(xiàn)場(chǎng)管理干部違章指揮或者鼓勵(lì)鼓動(dòng)違章作業(yè) 。 企業(yè)經(jīng)濟(jì)不景氣 , 工資、獎(jiǎng)金發(fā)放困難 。 ? ( 3)思想和情緒因素。如作業(yè)場(chǎng)所狹窄、光線不足、設(shè)備有缺陷 , 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等安全裝置失效 , 操作失誤后很容易造成事故。知識(shí)不足容易產(chǎn)生無意行為 , 操作不熟練容易造成工作上的偏差和操作上的失誤。 ? ( 3)無意行為。如在井下高瓦斯區(qū)帶電檢修電氣設(shè) ? 備 , 明知道該做法是嚴(yán)重違章行為 , 并有造成瓦斯 ? 爆炸的危險(xiǎn) , 但圖省事或其他原因 , 而有意采取錯(cuò)誤 ? 行為。 B、間接原因 ? 六是施工組織不合理，違反施工組織程序，在礦井一、二期工程沒有全面完成、主要排水系統(tǒng)沒有建成的情況下，就強(qiáng)行施工三期工程 。 ? 二是勞動(dòng)組織管理混亂，為了搶工期、趕進(jìn)度，井下安排 15個(gè)掘進(jìn)面同時(shí)作業(yè)，當(dāng)班作業(yè)人員過度集中，且領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度不落實(shí) 。當(dāng)時(shí)姜某向在場(chǎng)的一位西安煤科院的技術(shù)人員詢問，這名技術(shù)人員說，曾經(jīng)對(duì)這個(gè)位置進(jìn)行了探測(cè)，探測(cè)報(bào)告說，在820米之內(nèi)可以正常掘進(jìn)。 ? 王家?guī)X煤礦沒有探水隊(duì)。 ? 由于現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理差、質(zhì)量意識(shí)差，在 1月 23日的驗(yàn)收中