肺栓塞的診斷與治療(1)(文件)
【正文】 19% 60～ 80mmHg 55% 80mmHg 13% ? 一組 43例 CPA證實(shí)者 14% PaO2≥85mmHg 尚有 10%大塊肺栓塞 , PaO280mmHg 結(jié)論： PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 ? 猝死型。 臨床表現(xiàn) ? 肺栓塞及梗塞癥候群 ? 肺動脈高壓及右心功能不全癥候群 ? 低心排癥候群 ? 深靜脈血栓癥候群 肺栓塞分型 ? 輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。 腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。 – 以 胸憋悶 為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。 ? 表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。 – 某些疾?。耗z元?。ò兹?、 SLE）、白液病（真性紅細(xì)胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。? 應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時識別 DVT和 PTE的意識 住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組 組別 DVT（％） 致命 PTE（％） 普通內(nèi)科 15 1 普外和婦科手術(shù) 15－ 20 1 神經(jīng)外科 15－ 20 1 泌尿外科 15－ 20 5 全膝置換 40－ 70 5 髖關(guān)節(jié)置換 40－ 70 1－ 2 髖部骨折 40－ 70 1－ 5 Chest 1989,95:38s 病理與病理生理 ? PTE的血栓來源 – 下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈 DVT最常見（ 5090%） – 上腔靜脈徑路 % – 右心室 % – 多徑路 8%左右 病理與病理生理 ? 栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) ——緣何多發(fā)？ ? 肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成 栓塞部位示意圖 PTE的病理轉(zhuǎn)歸 ? 血栓溶解 8180天 ? 機(jī)化 關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓 ? 再通 ? 復(fù)加血栓形成 ? 肺梗死 肺組織的三重 /四重氧供 ? 出血性肺不張 肺栓塞的轉(zhuǎn)歸 ? 肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死， 1～ 2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化 ? 肺栓塞的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果 ? 在一份 1～ 7年隨診（ 10例尸檢， 33例肺掃描），完全吸收占 65%，部分吸收（少量殘余） 23%，持續(xù)未吸收 12%。 – 血栓性靜脈炎與靜脈曲張： 30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無癥狀性則達(dá) 50～ 60%， PE的 82%存在DVT – 心肺疾病，特別是房顫、心衰。 ? 纖溶過程： – 在纖溶酶原激活劑作用下，纖溶酶原激活成纖溶酶； – 纖溶酶水解纖維蛋白（原）。 – 內(nèi)源性凝血途徑： 從 FⅫ 到 FⅩ a形成過程 – 外源性凝血途徑： 組織因子接觸血液啟動凝血 – 共同通路： FⅩ a到纖維蛋白形成 ? 修正的瀑布學(xué)說 – 啟動階段： 強(qiáng)調(diào)組織因子途徑負(fù)責(zé)凝血過程啟動 – 放大階段： 少量凝血酶反饋激活血小板與 FⅪ , FⅧ 和 FⅤ 接觸因子途徑 激肽酶 激肽酶原 Ⅻ Ⅻ a Ⅺ Ⅺ a Ⅸ Ⅸ a HK HK Ⅶ a Ca++ 抗凝血酶 Ca++ Ⅶ a 組織因子途徑 組織損害 組織因子 Ⅶ a Ⅶ Ⅹ a TFPI Ⅹ a Ⅹ PL Ca++ Ⅱ Ⅱ a 纖維蛋白原 纖維蛋白單體 C1－ 抑制物 肝素輔因子 Ⅱ 蛋白 C APC Ⅴ Ⅴ a PL Ca++ Ⅱ a 蛋白 C抑制物 蛋白 S Ⅱ a TM Ⅷ a Ⅷ Ⅱ a 激活 抑制 凝血機(jī)理 凝血因子 ? 接觸活化凝血蛋白 – Ⅻ 因子、 Ⅺ 因子，前激肽釋放酶，高分子量激肽原 ? 組織因子 ? 維生素 K依賴性凝血因子 – 因子 Ⅱ （凝血酶原）、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ ? 凝血輔因子 – 因子 Ⅷ 和 Ⅴ 抗凝系統(tǒng)與血栓形成 ? 細(xì)胞抗凝機(jī)制： 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對激活的凝血因子、組織因子、凝血酶原復(fù)合物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬作用。肺血栓栓塞癥的診斷 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 楊媛華 名詞與定義 ? 肺栓塞（ pulmonary embolism， PE） ? 肺血栓栓塞癥 （ pumonary thromboembolism， PTE） ? 肺梗死（ pulmonary infarction， PI） ? 深靜脈血栓形成 （ deep venous thrombosis， DVT） ? 靜脈血栓栓塞癥 （ venous thromboembolism， VTE） 流行病學(xué)情況 ? 發(fā)病率 – 美國： DVT 1‰ ， PTE ‰ ， 年發(fā)
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