【正文】 12）在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分 發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的 作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄，認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。 8）因搶救急危重患 者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后 6h 內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。 4）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。 7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。 6）會(huì)診結(jié)束時(shí)由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意問題，根據(jù)臨床需 要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。 2．各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。 6．發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。 8．對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。 十一、臨床護(hù)士分層級(jí)管理制度 ，設(shè)立?？谱o(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士等不同層級(jí)護(hù)理崗位，給予不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護(hù)理質(zhì)量。并將護(hù)理文書書寫納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。 ，不同層級(jí)的護(hù)士選用不同的護(hù)理文書單。 10．發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討 論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。 4．發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上 報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。 7）會(huì)診結(jié)束后，由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并有簽名。 4）進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 九、護(hù)理會(huì)診制度 1．?？谱o(hù)理會(huì)診 1）高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上 人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)，申請(qǐng)會(huì)診需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。 ②門診病歷：在 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。 5）護(hù)理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。 2）護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。 6）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。 4）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。 2）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 10）明確權(quán)限和職責(zé)、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。 8）調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。 6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵 和發(fā)展水平。 2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編）。 3）臨床護(hù)理帶教查房： 由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。 1）護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重病人、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭 /書面通知病重 /病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩取? 七、護(hù)理查房制度 1．護(hù)理行政查房 1）由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌道歉，取得病人諒解。 8．病人入院后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。 4．告知要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)病人反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。 11．搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。 8．及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。 4．工作人員必須熟 練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)?！安》孔o(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。 ⑤交接班共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。 8）交班內(nèi)容包括： ①患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)、請(qǐng)假、外出人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作事件，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以日班組長接班后傳達(dá)。對(duì)患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。 四、交接班制度 1）交接班制度是護(hù)理工作連