【正文】 20XX 年起，實現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，經(jīng)過 2 年的過渡，待遇水平、醫(yī)保目錄逐步統(tǒng)一， 20XX年 11 月，市政府出臺了《 XX 市居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則（試行）》（ X 政規(guī)〔 20XX〕 X 號），標(biāo)志著從 20XX 年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險真正實現(xiàn)覆蓋范圍、 籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六個統(tǒng)一”。截止 20XX 年 10月底共參保 萬人，其中職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保分別為 萬人、 萬人，今年以來新增參保對象 10585 人 ，參保率達(dá) %。 （四）穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平全面落實市級統(tǒng)籌各項待遇政策，確保參保對象合法權(quán)益 。 （五）積極推進(jìn)長期照護(hù)保險和個人賬戶購買商業(yè)補充險為積極應(yīng)對人口老齡化，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解 決長期失能人員的護(hù)理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會保障體系。目前，人保財險、陽光財險、東吳人壽、太平人壽已經(jīng)全面推進(jìn)業(yè)務(wù)開展，全市已有 159 人參保。規(guī)范推進(jìn)“不見面審批”和“一件事”改革，探索并推廣“五個辦”，強化部門協(xié)同、上下聯(lián)動，助力我市高質(zhì)量發(fā)展，牽頭開展“異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）一件事”，配合社保部門做好“退休一件事”、配合公安部門做好“出生一件事”、縮短原農(nóng)村居民零星醫(yī)療費用受理業(yè)務(wù)辦理時限、縮短醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)辦理時限、縮短照護(hù)保險業(yè)務(wù)辦理時限 。加強行風(fēng)建設(shè)，扎實開展思想作風(fēng)建設(shè)，深化整治醫(yī) 療保障領(lǐng)域漠視侵害群眾利益問題，深入推進(jìn)機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)，打造群眾滿意的醫(yī)療保障服務(wù)。公開招聘錄用了19 名鎮(zhèn)級醫(yī)保經(jīng)辦人員，在鎮(zhèn)便民服務(wù)中心開展具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，推進(jìn)服務(wù)下沉，形成鎮(zhèn)級有機(jī)構(gòu)、有專人、覆蓋無死角的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，做到“參保登記、個人繳費、權(quán)益查詢”三不出村（社區(qū)），深化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)格化、智能化建設(shè)，為參保人群提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 。 。我局黨員先鋒隊和 醫(yī)保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系統(tǒng)安排專人投入一個高速出口、三個居委會、五個小區(qū)關(guān)卡，根據(jù)上級要求做好相關(guān)工作。二是從 20XX 年起，全市建檔立卡低收入對象全部納入醫(yī)療救助范圍，享受醫(yī)療救助待遇。 20XX 年 17 月，有 XX萬人次享受了 XX 萬元的即時醫(yī)療救助；有 632 人次享受了 XX 萬元（ 20XX 和 20XX 年 15月）的醫(yī)療救助手工結(jié)報。專題召開全市打擊欺詐騙保維護(hù) 基金安全會議， 采取主分會場、視頻直播的方式，村居衛(wèi)生室在內(nèi)的所有兩定機(jī)構(gòu)全部參會；深入市二院、三院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡回宣講，開展醫(yī)保政策業(yè)務(wù)輔導(dǎo)，提升定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保意識；通過 XX 日報、鬧市區(qū)戶外電子屏、兩定機(jī)構(gòu)電子屏和張貼宣傳資料等多種形式，營造醫(yī)?；鸨O(jiān)管氛圍。 二、存在問題。目前，涉及到醫(yī)保監(jiān)管的法律主要是《社會保險法》，且大多只是原則性的表述，能夠真正落地實施監(jiān)管的條款較少，導(dǎo)致執(zhí)法操作難、執(zhí)行難；醫(yī)?；鸨O(jiān)管人手少，專業(yè)人員缺乏，面對全市 600 多家定點機(jī)構(gòu)，顯得力不從心。 （一）打造“安心醫(yī)?！保瑥娀鸨O(jiān)管一是探索智慧監(jiān)管模式。 三是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。 二是做優(yōu)基本醫(yī)療救助。 四是做大商業(yè)補充保險。 二是落實藥品醫(yī)用耗材陽光招采。 （四）打造“陽光醫(yī)?！?，強化優(yōu)質(zhì)服務(wù)一是注重經(jīng)辦延伸最前沿。 三是確保公共服務(wù)最精細(xì)。 二是構(gòu)建廉政長效機(jī)制。 以下內(nèi)容供參考： 區(qū)醫(yī)療保障局 2021 年醫(yī)療保障工作總結(jié)及 2020 年工作思路一、92021 年工作總結(jié) 2021 年，區(qū)醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大精神，牢固樹立“四個意識”，堅決做到“兩個維護(hù)”，堅持“以人民為中心”的發(fā)展理念，緊緊圍繞區(qū)委、區(qū)政府的重大決策部署和重點工作任務(wù)，緊扣職能整合、脫貧攻堅、醫(yī)保改革、經(jīng)辦服務(wù)等工作重點，凝心聚力奮輯勇進(jìn)、牢記使命擔(dān)當(dāng)作為，較好的完成了全年醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)。今年 3 月份完成了區(qū)醫(yī)保局掛牌，正式開始履行醫(yī)保部門職能； 6 月份完成了醫(yī)保局“三定方案”印發(fā)，明確了醫(yī)保部門主要職責(zé)為負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)療定價等相關(guān)工作； 7 月份完成了與區(qū)衛(wèi)健、人社部門之間的業(yè)務(wù)劃轉(zhuǎn)和人員轉(zhuǎn)隸，鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險、新農(nóng)合業(yè)務(wù)工作順利接續(xù)、正常開展； 8 月份完成了 與民政、發(fā)改部門的相關(guān)職能劃轉(zhuǎn)，正式承接了醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)療定價相關(guān)職責(zé)。目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金及原新農(nóng)合基金已合并上解；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口預(yù)留規(guī)劃設(shè)計已與政務(wù)中心做好了對接，計劃安排 7 個窗口 20 余人進(jìn)駐；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)，正在做 數(shù)據(jù)遷移，預(yù)計 12 月中旬可城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新系統(tǒng)可遷建完成、正式使用； 2020 年1 月 1 日起，全區(qū) 萬人的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保將實現(xiàn)市級統(tǒng)籌、按照新制度運行。廣泛宣傳參保政策，深入推進(jìn)“全民參?！钡怯浻媱潱龅? “應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡?！?。按照國務(wù)院關(guān)于社保征管職能劃轉(zhuǎn)規(guī)定和全市統(tǒng)一的醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)，加強與稅務(wù)部門銜接，積極配合、主動化解劃轉(zhuǎn)過程中存在的矛盾和問題，確保征繳工作 穩(wěn)步推進(jìn)。在抓好參保參合、基金征收的同時，我們認(rèn)真做好待遇審核和支付工作，確保參保人員及時享受社保待遇。 打擊“欺詐騙保”首戰(zhàn)告捷。共檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 341 家次（其中定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 262 家次、定點零售藥店 79 家次）；約談處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 9 家；扣審資料 4 家，扣審資金 萬元；暫停定點 1 家；扣罰處理 3 家，扣罰金額 萬元。 5醫(yī)保扶貧成效顯著。堅持每兩周召開一次專題會議研究安排醫(yī)保扶貧工作；每月不少于 4 次深入包聯(lián)村組、農(nóng)戶及基層衛(wèi)生室督促檢查醫(yī)保扶貧工作；成立了 局長親自掛帥的局醫(yī)保扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組 統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、推進(jìn)醫(yī)保扶貧各項工作開展。截至 10 月底，新農(nóng)合住 XXX人次 XX 萬元；特殊慢性病報銷 XX 人次 XX 萬元；大病保險報銷 XX 人次 XX 萬元，其中：建檔立卡貧困人口報銷 XX 人次 XX 萬元；醫(yī)療救助報銷 XX 人次 XX 萬元，其中：建檔立卡貧困人口報銷 XX 人次 XX 萬元。 四是優(yōu)化服務(wù)方便群眾就醫(yī)報銷。針對中央層面九三學(xué)社及省市歷次檢查調(diào)研反饋醫(yī)保扶貧方面的問題，我局高度重視、主動認(rèn)領(lǐng)，及時召開了問題整改專題會議、制定了整改方案、建立了整改臺賬，扎實推 進(jìn)問題整改，確保問題整改到位、全面清零。督促下屬單位區(qū)社保中心、區(qū)合療辦做好各自所包聯(lián)的湘水鎮(zhèn)黃花窯村、青樹鎮(zhèn)漢山村的駐村幫扶和貧困戶包聯(lián)工作。一是成立機(jī)構(gòu)加強黨建。扎實開展“不忘初心，牢記使命”主題教育。 （二）全年工作亮點及存在的不足一年來，醫(yī)保系統(tǒng)全體干部職工凝心聚力、同心同力砥礪前行，詮釋了“病有所醫(yī)”的醫(yī)保目標(biāo)新追求，書寫了“健康 XX”的醫(yī)保事業(yè)新篇章，展示了為民盡責(zé)的醫(yī)保隊伍新形象。 二是醫(yī)保扶貧高質(zhì)量推進(jìn)。 三是打擊欺詐騙保成效顯著。對此，我們將直面困難和問題，下大力氣來啃硬骨頭，千方百計為人民排憂解難，讓群眾切實感受到我們的努力、我們的變化。按照全市醫(yī)保改革方案要求， 2020年 1 月 1 日 起，兩項重大改革將全面實施。我們將凝聚共識和力量，緊盯工作重點、強化工作措施，咬定目標(biāo)不放松、持之以恒抓落實，確保高質(zhì)量完成全年目標(biāo)任務(wù)。全年查辦案件數(shù)、處理約談人數(shù)、扣罰醫(yī)?；鸾痤~等都位居全市前列，有力的維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?、奠定了良好的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。是否患有慢病、是否慢病審批、住院合規(guī)費用報銷是否達(dá)到了 80%；對全區(qū)22 個鎮(zhèn)辦、個行政村、 22 個鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院、個村衛(wèi)生室進(jìn)行了全面指導(dǎo)檢查，查看參合參保、政府資助、慢病大病等臺賬、花名冊是否整理歸檔、是否健全、是否保持信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)一致。醫(yī)保部門機(jī)構(gòu)改革、職能劃轉(zhuǎn)涉及的部門多、 人員廣，工作點多面廣、職能復(fù)雜，在時間緊、任務(wù)重，一切從頭開始、毫無經(jīng)驗可循的情況下，為確保順利承接醫(yī)保業(yè)務(wù)、盡快熟悉醫(yī)保工作，充分發(fā)揮醫(yī)保職能、全面完成任務(wù)，我們多次向區(qū)委、區(qū)政府匯報，主動對接人社、發(fā)改、衛(wèi)健、民政等相關(guān) 部門，積極向其它縣區(qū)兄弟單位學(xué)習(xí)借鑒，使機(jī)構(gòu)改革工作在 6 月底已基本完成，做到了職責(zé)和人員雙到位，改革速度快、效率高成效明顯。 三是強化作風(fēng)保持清廉。目前，已形成了在局黨組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下來研究部署行 業(yè)重點工作、推動決策落實的有效機(jī)制。 6黨建工作取得新進(jìn)展。截止目前，中省市反饋問題已全部清理整改到位。同時，針對偏遠(yuǎn)山區(qū)及深度貧困地區(qū)貧困人口特殊慢病審批“路遠(yuǎn)不便”的問題，我局及時制定了《 XX區(qū) 2021 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病報銷管理辦法》，確保貧困人口在當(dāng) 地鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院就能申報特殊慢性病，極大地方便了邊遠(yuǎn)山區(qū)群眾的就醫(yī)報銷。 三是大力宣傳醫(yī)保扶貧政策。 2021 年，全區(qū)共有 XX 人參加新農(nóng)合，其中貧困人口 XX 人，參合率達(dá)到 100%。緊緊圍繞全區(qū)脫貧摘帽總目標(biāo)，緊扣“兩不愁、三保障”脫貧要求，突出“提升醫(yī)保扶貧政策知曉率、貧困人口參合信息準(zhǔn)確率、政策執(zhí)行精準(zhǔn)率及群眾滿意度”等醫(yī)保扶貧工作重點，切實發(fā)揮醫(yī)保扶貧“織密網(wǎng)、兜保障”的作用。通過專項行動的開展，在全區(qū)范圍內(nèi)形成了打擊“欺詐騙?！钡母邏簯B(tài)勢，營造了公平、有效的醫(yī)保生態(tài)環(huán)境。按照“精簡程序、嚴(yán)格準(zhǔn)入、方便管理、加大懲戒”的原則，全年共簽訂“兩定機(jī)構(gòu)”146 家，其中醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 49 家（不含村衛(wèi)生室 455 家），零售藥店 79 家。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院 XX 人次、支付待遇 XX 萬元，審核刷卡 XX萬人次、支付待遇 XX 萬元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院門診 XX 人次、支付待遇 XX 萬元；生育保險 XX 人次、支付待遇 XX 萬元；新農(nóng)合 XX 人次、支付待遇 XX 萬元（住院 XX 人次 XX 萬元，人均住院報銷 XX 元，報銷比例為 XX%；門診 XX 人次 XX 萬元；慢病 XX 人次 XX 萬元）。征收社保費 XX 萬元（其中工傷保險 XX萬元、失業(yè)保險 XX 萬元）。代管的工傷保險、失業(yè)保險分別實現(xiàn)累計參保 XX 人、 XX 人；擴(kuò)面分別完成 XX人、 XX人，兩項保險均已完成全年參保擴(kuò)面任務(wù)。我們不斷提升管理效能、夯實醫(yī)保經(jīng)辦基礎(chǔ)，大力推進(jìn)醫(yī)保智能信息系統(tǒng)建設(shè)，積極探索醫(yī)保支付方式改革，加快推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算、加強藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、深入推進(jìn)醫(yī)療救助，讓群眾切身體會到便民、快捷、公平的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。 醫(yī)保整合穩(wěn)步推進(jìn)。 1機(jī)構(gòu)改革全面完成。 三是提升醫(yī)保治理能力。 （五）打造“清廉醫(yī)?！?，強化隊伍建設(shè)一是持續(xù)增色黨建品牌。 二是奏響政策宣傳最強音。 三是放大醫(yī)療服務(wù)價格改革效應(yīng)。 （三）打造“高效醫(yī)?！保瑥娀母锫?lián)動一是整合醫(yī)保支付方式改革功能。 三是做精長期照護(hù)保險。 （二）打造“精準(zhǔn)醫(yī)?！保瑥娀w系建設(shè)一是做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌。 二是健全綜合監(jiān)管體系。醫(yī)療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長，平衡難度大，特別是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，利益主體的多元化訴求日益明顯，改革的阻力不斷加大，一時難以尋找到各方均滿意的改革方案。人口老齡化水平迅速攀升，我市 60 歲以上老年人口比重已經(jīng)達(dá)到 31%；癌癥等慢性病患病率顯著增長，成為醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬闹?要消耗原因；新設(shè)備、新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時，極大地刺激了醫(yī) 療消費的增長，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷攀升； 20XX 年起我市實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇政策有較大幅度增加，給基金持續(xù)平穩(wěn)運行帶來較大壓力。三是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。 。三是我市醫(yī)療救助對象，符 合大病保險待遇享受規(guī)定的，其大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上各費用段大病保險基金支付比例各提高 5 個百分點。一是全面落實扶貧基本醫(yī)療保障，進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系。 （九） 聚焦疫情防控、精準(zhǔn)扶貧、基金監(jiān)管三大政治任務(wù) 新冠疫情有力高效。今年以來，醫(yī)保部門與衛(wèi)健委一起商量研究，向 XX 市醫(yī)保局匯報，進(jìn)一步完善了市級統(tǒng)籌后我市居民醫(yī)療保險總額預(yù)付工作實施方案，并發(fā)文實施。按照省醫(yī)保局的試點要求，組織開展 XX市醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整試點工作，嚴(yán)格按照流程，做好方案編制、專家論證、群眾座談、網(wǎng)上公示、部門意見征求、社會穩(wěn)定風(fēng)險評估、政府常務(wù)會議上會討論等工作，從20XX 年 6 月 1 日起正式實施?！捌咭弧逼? 間，醫(yī)保局機(jī)關(guān)黨總支被 XX 市級機(jī)關(guān)黨工委評為先進(jìn)基層黨組織。五是切實加強醫(yī)保隊伍建設(shè)。為加快我市醫(yī)療保障公共服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，解決好群 眾反映突出的堵點痛點難點問題，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展，制定了《 XX 市醫(yī)療保障公共服務(wù)專項治理年工作方案》，梳理優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)，對醫(yī)保經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項清單和辦事指南進(jìn)行優(yōu) 化。切實加大照護(hù)保險宣傳工作，提升廣大群眾的知曉度和參與度， 20XX 年以來，累計受理失能、失智待遇申請 2277 人，已上門評定 2110 人，待評 150 人，目前已有 1677 人享受居家補貼待遇， 955 人享