【正文】 工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)逐級報(bào)告，上級技師或醫(yī)師要及時(shí)處理。主要結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)、解剖細(xì)節(jié)清晰辨認(rèn)，影像能滿足影像診斷要求。成人胸片不小于 11 14 英寸，成人四肢不小于 10 12 英寸。 （ 5） 整體畫面布局美觀，影像無失真變形。 （ 4）無技術(shù)操作缺陷：無體外陰影，無污片、劃片、粘片、水跡、指紋、漏光、靜電等陰影。 （二） CT、 MRI 影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ，合理選擇掃 描范圍、掃描參數(shù)，掃描 33 范圍必須包括整個(gè)被檢查器官或部位。 。 對不同檢查部位的 CT、 MRI 影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，參 照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第五章第二節(jié)， CT 影像標(biāo)準(zhǔn)。 ：①影像描述與診斷意見矛盾；②書寫過于簡單；③用語不規(guī)范；④病灶主要征象未 描述或描述錯(cuò)誤；⑤字跡不清。核對被檢部位準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行檢查。 （二）攝片、 CT、 MRI 操作者要簽名。 八、 醫(yī)療安全的保證 （一）控制診斷質(zhì)量，避 免漏診、誤診，提高準(zhǔn)確率。 （三）加強(qiáng)應(yīng)急能力： CT 室、 X 線造影室配備急救藥品和急救用品，放射科醫(yī)務(wù)人員具有對造影劑過敏反應(yīng)的處理能力。對于 MRI，工作前先查看液氦和氦氣情況。狀態(tài)檢測：每年一次，由具備相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，應(yīng)檢測設(shè)備包括 X 線攝影設(shè)備、胃腸造影機(jī)、 CT、 DSA 機(jī)。鼓勵(lì)高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研、培養(yǎng)成某一方面的專家。 二、登記室管理制度 （一）根據(jù)疾病攝影要求和病人體形正確劃價(jià)，若對檢查有不明之處及時(shí)請示本科醫(yī)師或技師。 （五） 堅(jiān)守崗位，主動(dòng)、熱情、耐心接待前來檢查的患者，有問必答，樹立放射科良好的窗口形象。 （三）即時(shí)查找，明確去向。 四、借片管理制度 （一）借取存檔片由登記室人員負(fù)責(zé)，其他人員不得擅自借取。檢查病人前先作球管預(yù)熱，不許在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人。對檢查有 不明之處應(yīng)及時(shí)請示本科醫(yī)生或上級技師，或與臨床取得聯(lián)系。 （五）按規(guī)定持證上崗。打印機(jī)每天工作前先 Reset，確定情況正常再進(jìn)行日常工作，并裝滿膠片。 七、 CT 室管理制度 （一）非工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，工作期間不得在機(jī)房內(nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。 （五）維持機(jī)房溫度和濕度恒定，保證機(jī)器處于正常工作環(huán)境。 （九）隨時(shí)做好對比劑過敏反應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設(shè)備運(yùn)行是否正常。 （二）機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整潔。 （六）工作人員應(yīng)愛護(hù)公物，線圈等 MR 室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。 （十）應(yīng)定期對機(jī)器做清潔、勻場等日常維護(hù)工作，并做好記錄。 （三）技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序、對比劑總量、每秒流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作，由技師記 錄。 （七）進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)、參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。 （二）每天上午科主任帶領(lǐng)全科醫(yī)生、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行讀片。 十一、疑難讀片討論制度 （一）定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時(shí)選取疑難病例，展開科室內(nèi)討論。 （四）專 人負(fù)責(zé)記錄疑難讀片結(jié)果。 （四）定期統(tǒng)計(jì)影像診斷的正確率。 ：每六個(gè)月進(jìn)行一次。對于 MRI 機(jī)，工作 39 前先查看液氦和氦氣情況，檢查水冷機(jī)工作狀態(tài)。 （二）專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩、防護(hù)眼罩和帽子，按外科手術(shù)洗手規(guī)程洗手。 （六）常規(guī)每天空氣消毒一次，必要時(shí)隨時(shí)消毒，并記錄在冊 。 十五、介入診療圍手術(shù)期臨床管理制度 （一）術(shù)前準(zhǔn)備 ，嚴(yán)格掌握介入診療的適 應(yīng)癥和禁忌癥。做好導(dǎo)管室器械，醫(yī)療用品的消毒、滅菌準(zhǔn)備。 、肺合并癥的患者實(shí)行介入診療術(shù)時(shí)應(yīng)與相關(guān)臨床?？漆t(yī)師密切配合，共同完成手術(shù)。 、條例嚴(yán)格書寫相關(guān)病歷及診療護(hù)理記錄。 （三）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須在帶教老師指導(dǎo)下，操作機(jī)器。 （六）曝光過程中，禁止改變?nèi)魏螀?shù)，以防機(jī)器損壞。 十七、 放射科放射線防護(hù)制度 （一）放射防護(hù)原則 在實(shí)施放射防護(hù)工作時(shí)，必須對利益、代價(jià)和效果進(jìn)行權(quán)衡，以求付出最小的代價(jià)獲得最大的防護(hù)效果。 必須 符合國家 有關(guān)輻射 防護(hù)的要求，并 經(jīng)有關(guān)專業(yè)輻射檢測部門檢測，達(dá)到國家規(guī)定的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，以保證周圍環(huán)境無輻射污染。 ，對因病情需要必須陪同患者進(jìn)入機(jī)房的家屬須采取必要的防護(hù)措施。 。工作中必須按規(guī)定佩帶個(gè)人輻射劑量檢測計(jì)，定時(shí)檢測并記錄入檔。 （性腺區(qū)）采取必要的防護(hù)措施。采取各種防護(hù)措施，使人體受照射劑量保持在可以合理達(dá)到的最低水平。 （八）嚴(yán)格控制非工作人員進(jìn)入機(jī)房控制室。 （五）使用機(jī)器時(shí)，合上電源，開機(jī)后必須等待自檢顯示正常后，方可使用。 十六、機(jī)房管理及機(jī)器操作管理制度 （一）非本科醫(yī)技人員、嚴(yán)禁操作本科 X 光機(jī)、 CT 機(jī)、 MRI 機(jī)、 DSA 機(jī)、洗片機(jī)等醫(yī)療設(shè)備及計(jì)算機(jī)。 40 、壓迫止血。 （二）術(shù)中操作 ，介入醫(yī)師嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)范化介入診療操作原則與技術(shù)，如無菌操作原則，熟練輕柔的操作技術(shù)。 ，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前制定完善的診療方案，并詳細(xì)向患者或家屬說明本次手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)，取得其同意后并簽署同意書。 （七）每月監(jiān)測：手指、空氣、消毒液、操作臺、醫(yī)用器材（熏蒸、浸泡）。 （四）國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產(chǎn)品，其說明書未規(guī)定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按規(guī)定行去污染、清洗、滅菌等程序處理。 十四、導(dǎo)管室消毒隔離制度 （一）執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理 細(xì)則》。 （三）設(shè)備日常維護(hù)（每日進(jìn)行） ，有無提示錯(cuò)誤等，如有必須先排除。 （二）設(shè)備定期維護(hù)（每三個(gè)月進(jìn)行一次） ：配重塊安全檢查裝置，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整 性檢查。 （二）登記疑難病例定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪。明確分工，專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)的讀片，準(zhǔn)備讀片內(nèi)容并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。 （四）讀片時(shí)值班醫(yī)師匯報(bào)病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決的或存在的疑問，上級醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證，做出最終結(jié)論。 （八）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。 （五） DSA 機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈、清潔、衛(wèi)生。 九、 DSA 室管理制度 （一）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。 （八）技師、醫(yī)生、護(hù)理人員的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。 （四）工作人員在工作期間應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生（參照磁共振安全注意事項(xiàng)）。 （十一）所有病人資料應(yīng)及時(shí)保存，防止丟失。 （七）護(hù)理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對高壓注射器進(jìn)行清理。 （三）工作人員不得擅自使用機(jī)器做工作以外的病人。 （五）暗室工作人員應(yīng)隨時(shí)關(guān)燈，非暗室工作人員無特殊情況不得入內(nèi)。 六、 暗室管理制度 （一）每天早晨清潔暗室、洗片機(jī)、打印機(jī)，檢查自來水、紅燈，備足膠片 （二）檢查、清潔洗片機(jī)和 打印機(jī)各部分結(jié)構(gòu)，檢查運(yùn)轉(zhuǎn)情況，包括循環(huán)、補(bǔ)液、顯影和干燥溫度。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助移動(dòng)病人和擺位，以免因攝影操作而加重病情，發(fā)生意外。 （二）進(jìn)行 X 線檢查前，應(yīng)仔細(xì)核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和會診單，檢查號碼是否準(zhǔn)確，嚴(yán)防錯(cuò)號、重號和病人重名重姓。 （三）平診借片：借片需由借片醫(yī)生開具借片條后至登記室借?。煌饨杵栌山杵顺鼍呓钘l，留下借片人身份證復(fù)印件及聯(lián)系電話號碼。 （五）遇有借閱，要辦理好借片手續(xù)。影像資料要雙備份保存。 （三）為首診病人編寫新號碼，為復(fù)診病人查找老號碼或按序列編號。 （三）全面抓好科室的各項(xiàng)質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)?？煞衷O(shè)副主任或組長協(xié)助科主任工作。 （三）設(shè)備定期維護(hù)（每三個(gè)月進(jìn)行一次）：設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。 九、影像檢查設(shè)備的質(zhì)量控制 （一）日常維護(hù)：普 通 X 線檢查設(shè)備，每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常，有無提示錯(cuò)誤等，如有必須先排除。對于脊柱外傷病人，攝片檢查過程中，要注意正確搬動(dòng)體位，避免脊髓損傷。 （三）電子文檔、數(shù)字影像資料做好雙備份。 （三）診斷醫(yī)師： 核對申請單，檢查目的和要求，核對申請單、影像 資料和報(bào)告單資料是否統(tǒng)一，觀察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報(bào)告書寫完成后應(yīng)再次檢查。發(fā)放診斷報(bào)告時(shí)要再次核對。 （二）診斷報(bào)告質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ：書寫格式符合《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第七章，診斷報(bào)告書寫規(guī)范。 、 MR 照片應(yīng)有定位相，左右標(biāo)識明確，一般信息完整。肺部掃描必須有肺窗和縱隔窗。 優(yōu)級片中有 2 項(xiàng)以上不足，尚能用于診斷。 （ 7） 對不同檢查部位的影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第五章第一節(jié)， X 片影像標(biāo)準(zhǔn)。同一部位不同時(shí)間攝片放大比例一致。正確放置鉛號碼，以分辨前后位或后前位。 （五）定期進(jìn)行放射診斷與手術(shù) 、病理或出院診斷隨訪對比，一般每年不少 32 于 6 次，統(tǒng)計(jì)影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷正確性。 （二）在日常診斷讀片的同時(shí)，從診斷角度，對影像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像學(xué)診斷，技師與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。 （三）從事放射診斷和技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)放射防護(hù)知識培訓(xùn)合格，取得放射工作人員證。從事 DSA 操作技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得 DSA 技師上崗證。技師負(fù)責(zé) X 線檢查、 CT、 MRI掃描過程的質(zhì)量控制。 31 放射科影像質(zhì)量保證方案 為加強(qiáng)放射科影像質(zhì)量管理和質(zhì)量控制，保證放射科診斷質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”，參照浙江省醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案，制定本市放射科影像質(zhì)量保證方案。 （二） 椎管內(nèi)及局部阻滯麻醉的設(shè)施處理 ，應(yīng)在使用前檢查滅菌有效期、包裝完整性及消毒標(biāo)志，不合格者應(yīng)更換； 、連接器、注射器等，使用后應(yīng)廢棄。 ，都須用水及消 毒液沖洗，并用酒精擦凈。在每個(gè)病人進(jìn)行麻醉操作前后，麻醉者須用肥皂流水洗手。其中，專冊登記內(nèi)容包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等。 （六）按不同職稱，規(guī)定每年撰寫論文的數(shù)量。 （二）使用新技術(shù)、新藥品時(shí)，應(yīng)首先通過有關(guān)部門認(rèn)可，并認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，包括其藥理、適應(yīng)證、使用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時(shí)的應(yīng)急措施等，同時(shí)要有書面材料。要有相應(yīng)的質(zhì)量和安全保證制度，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保病人的安全和治療效果。 （六）使用易燃易 爆麻醉藥品時(shí)，嚴(yán)防起火爆炸。熟悉急救用品的位置，熟練掌握氣管內(nèi)插管等應(yīng)急技能和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。 28 （四）對危重病人（包括術(shù)中病情惡變者），應(yīng)組織術(shù)后討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高理論和技術(shù)水平。 五、疑難危重病例討論制度 （一）對疑難危重 病例，應(yīng)由科主任組織全科進(jìn)行討論。不允許轉(zhuǎn)換交班方式或電話交班。 （五）如發(fā)生麻醉意外、事故、差錯(cuò)應(yīng)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。 三、術(shù)后訪視制度 （一）一般應(yīng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)對麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情況應(yīng)隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。 27 （六）認(rèn)真填寫術(shù)前會診單。 （二）詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體檢，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議或補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查項(xiàng)目，并商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫(yī)師或恢復(fù)室護(hù)士護(hù)送病人回病房，認(rèn)真做好交接班工作。必要時(shí)給予中心靜脈 壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測，每 30 分鐘記錄一次。 （五）麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開崗位，必須保持高度警惕，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，準(zhǔn)確診斷，妥善處理。認(rèn)真檢查麻醉藥品、器具準(zhǔn)備情況和儀器能否正常運(yùn)行。根據(jù)災(zāi)情，救災(zāi)物資的使用，由 救災(zāi) 領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一調(diào)撥和安排。 醫(yī)務(wù)人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。 三、院外緊急外派搶救醫(yī)務(wù)人員 （一） 各科室須 服從醫(yī)務(wù)科或總值班（夜間）以及院級領(lǐng)導(dǎo)緊急外派搶救指令。 （二）創(chuàng)傷外科：嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn) EICU， ICU、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等。 十七、搶救病員完畢后，由負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)士（長）做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 十四、對危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班醫(yī)師應(yīng)盡快安排病員直接送手術(shù)室搶救，而不必強(qiáng)調(diào)常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 十二、如因檢查、入院、轉(zhuǎn)科等原因需要搬移病人時(shí) ，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度。 八、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上 , 醫(yī)師要補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。 五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。 二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救 儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。 七、 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 三、為確保隨時(shí)投入搶救工作，做到搶救