醫(yī)療保險管理工作制度(文件)
【正文】 件的復(fù)印件附在病歷中。 （ 2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。 （ 2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。 （ 2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。 （ 3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠? 500 元需到醫(yī)保辦審核， 蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。 （ 2）定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。 計算機(jī)室工作制度 （ l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。 8 醫(yī)療保險病歷、處方審核制度 醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理 規(guī)定， 審核無誤后 辦理 出院。 醫(yī)療保險結(jié)算制度 （一）門診的費用結(jié)算 門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社 保（ IC 卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記 手續(xù)。 在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。 （ 2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。 由科主任簽字把關(guān)。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。 出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。 2）處方內(nèi)不得缺項。 違規(guī)者每次每項扣發(fā) 工資 10 元 。 ① 不建病歷扣 工資 100 元，并補(bǔ)齊； ② 無如實記載每次每項扣發(fā) 工資 20 元。違規(guī)者每項扣發(fā) 工資 50 元。 2）嚴(yán)格核對 各項 檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據(jù)。 1不許出現(xiàn)作假情況 ： 用藥、檢查、治 療時必須杜絕出 現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等 。 患者住院期間，其《西安市基本醫(yī)療保險手冊》交付到醫(yī)療保險辦公室，出院后交還給患者。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元／人次）： 住院期間根據(jù)病情及用費情況進(jìn)行追收押金。 科室有責(zé)任對確認(rèn)身份的醫(yī)療保險患者的費用進(jìn)行監(jiān)控，對欠費及押金不足的患者進(jìn)行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費情況后，應(yīng)立即采取措施，通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。 四、醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定 醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費的項目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。 11 。 使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負(fù)擔(dān) 10％的費用。 5 出院結(jié)算時，必須按照醫(yī)保辦 提供的該患者醫(yī)療保險身份進(jìn)行醫(yī)療保險住院費用的分割結(jié)算。 通知患者將《醫(yī)療保險手冊》立即送到院醫(yī)療保險管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險身份。 二、醫(yī)療保 險住院押金管理規(guī)定 手續(xù)齊全時，住院處可以按照醫(yī)療保險患者身份辦理住院手續(xù)。 發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室 500 元／次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況扣發(fā)所在科室 收入 ，嚴(yán)重者給予行政處罰。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。 10 違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。違規(guī)者每次每項扣發(fā) 工資 20 元。 l）患者看病必須建門診病歷。例： 單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣 20 元 。 [同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕 3） 用藥必須與診斷相符。 無科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金 50 元。 醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn) 違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn) ： 處方使用 ： 工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費藥品， 扣發(fā)工資 20 元。 （ 2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行 2 次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。 屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。 醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。 （ 3）負(fù)責(zé)全 院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。 （ 4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。 （ 4）為檢查提供相應(yīng)處方。 藥械科工作制度 （ l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。 （ 4）做好醫(yī)療保險 的宣傳及解釋工作。 （ 4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
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