【正文】 ｜１．近期體況： ｜ ｜ ｜ ｜ 最近６個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復(fù)持續(xù)頭痛、 ｜｜ ｜ ｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦〔體重短期內(nèi)下降超過５公斤〕、視力下降。 ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－財務(wù)及其他告知－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ □ □ ｜ □ □ ｜１８．有無負(fù)債 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 萬元｜ 萬元｜１９．每年固定收入約： ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ ｜２０．主要收入來源：〔請?zhí)顚懀汗ば健€體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明〕 ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜２１．目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ ｜２２．過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 ｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜承保 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜２３．過去有無人身保險金的索賠 ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－第31頁，共31頁。 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜６．身體殘障情況： ｜ ｜ ｜ ｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜｜ ｜ ｜ 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜７．您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng) ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜８．婦女欄〔女性請?zhí)顚憽常? ｜ ｜ ｜ ｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜ ｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)｜｜ ｜ ｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜｜ ｜ ｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 ｜｜ ｜ ｜ 住院手術(shù) ｜ ｜ ｜ ｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)〔包括剖腹生產(chǎn)〕 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜９．少兒欄〔２周歲以下填寫〕 ｜ ｜ ｜ ｜ ①出生時體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 ｜ ｜ ｜ ｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜１０．不良嗜好及過敏史： ｜ ｜ ｜ ｜ 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 ｜｜ ｜ ｜ 毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜１１．有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜１２．有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ □ □ ｜１３．被保險人有無吸煙習(xí)慣每天 支，約有 年歷史。 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜業(yè)務(wù)員聲明 ｜ ｜ ｜ 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告 ｜｜ ｜知并簽章。對本投保書及告 ｜｜ ｜知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。文檔格式為word版——可編輯、可修改人身保險個人投保單(二)（標(biāo)準(zhǔn)版合同模板）甲 方：**單位或個人乙 方：**單位或個人 簽訂日期： **年**月**日 簽訂地點： **省**市*