董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員）聲明及承諾書(文件)
【正文】 受中國(guó)證監(jiān)會(huì)任何行政處罰與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。
二、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。
六、本人同意接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時(shí)提供并促使本公司董事和高級(jí)管理人員及時(shí)提供《證券法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》、《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會(huì)議。
十、本人因履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)或者本承諾而與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭(zhēng)議提起訴訟時(shí)，由全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。
三、本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。
七、本人授權(quán)全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國(guó)證監(jiān)會(huì)報(bào)告。
承諾人：(簽署)日期：
此項(xiàng)承諾于年月日在(地點(diǎn))作出。
若所附格式文件不夠填寫，可另書并請(qǐng)裝訂在后。
同時(shí)兼任高級(jí)管理人員的董事，應(yīng)當(dāng)分別向全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司報(bào)送《董事聲明及承諾書》和《高級(jí)管理人員聲明及承諾書》。
九、本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)的任何行政處罰與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。
五、本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將及時(shí)向董事會(huì)和董事會(huì)秘書報(bào)告公司經(jīng)營(yíng)和財(cái)務(wù)等方面出現(xiàn)的可能對(duì)公司股票及其衍生品交易價(jià)格產(chǎn)生較大影響的事項(xiàng)和《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》等業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知規(guī)定的其他重大事項(xiàng)。
見證律師：(簽署)日期：
范本三：高級(jí)管理人員適用版
本人(正楷體)向全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：
一、本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守國(guó)家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。
八、本人按要求參加中
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